觀念平臺－健保的改革不是隻有費率

健保的改革不是隻有費率，更要有效減少未來高齡化的健保需求。（本報資料照片）

9月底健保委員會表示，健保總額逐年成長，109年度已達到7526億元，預估109年底健保收支短絀達676億元，110年度總額若以成長率下限2.907％計算，安全準備金總額僅剩0.54個月、短絀771億元，無法符合最少需要維持一個月的保險給付支出規定。因此近日衛福部預告的「全民健康保險投保金額分級表」修正草案中，基本工資的調整，三類族羣將跟着調整。民間也已經盛傳一般保險費費率及補充保險費費率都將大幅提升。另外，癌症希望基金會8日公佈最新民調結果，有63.5％的民衆願意每月多出100元的健保費，過半願意提高檢驗檢查、藥品部分負擔，更有77.2％願意增加平時看小病的部分負擔。

我國的全民健保自實施以來，在國際上卓有聲譽。諾貝爾經濟學獎得主克魯曼更曾爲文讚賞。89年時英國經濟學人集團的期刊的全球健康國家排名大調查中，臺灣在世界廿七個主要國家中名列第二。97年，美國公共電視網（PBS）在介紹全球五大先進健保制度的節目中，就盛讚臺灣健保方便、高效率，而且行政費用是全世界最低。

然而，身在其中，我們當然瞭解臺灣的健保還是有很多隱疾。入不敷出的問題幾年就讓健保可能經營不下去。譬如102年才實施二代健保，課徵補充補費，大大挹注健保署的收入。但105年一般保險費費率及補充保險費費率都加以調降。才四年過去，現在保費又要調升，從這也可以看出健保署的財務、精算預測，都有問題，造成費率的不穩定性，而改來改去的行政成本更是何其的巨大。

不過這次從癌症希望基金會的民調結果所帶的風向：保大不保小，增加部分負擔。的確是我國健保重要的改革方向。其實這也是經濟學界長久以來的呼籲，因爲如此才能透過誘因機制，影響選擇決策，減少醫療浪費，幫助健保達到財務永續。然而這方向，從一開始健保要成立時及多次的修正都難以成形，原因是都會有某些社會團體或是立委，一再的倡言如此對弱勢團體不公平，弱勢團體也是人，他們可能連小病都付不起，而且弱勢團體也無法付出更高的部分負擔。其實要破除這樣的論調，需要國家能夠有其他對弱勢團體的社會福利照顧，不要將健保跟社會福利混爲一談。

另外的改革方向有三點。第一，先進國家的醫療結構設計，小診所與大醫院爲互補。臺灣健保包山包海，民衆直接到大醫院就診又很方便。民衆衡量小診所在設備及醫療服務範圍上無法與大醫院相比，便紛紛直接到大醫院尋求醫療照顧。不公平競爭的結果造成小診所客源逐漸流失，有些甚至關門大吉。而大醫院醫師，因論量計酬及受部分醫院採用「論量抽成的支付薪水制度」激勵，紛紛多看病人。大醫院人滿爲患，病患又不斷抱怨門診時間太短，形成醫病關係的緊張狀態。

第二，健保給付採齊頭式平等，不論科別、看診時間長短，給付價格都相同。因此醫療資源大幅流向低風險、高支付的科別，如皮膚科及眼科；也導致高風險科別，如外科及婦產科的醫師人力日漸減少。形成「低風險、高收入」、「高風險、低收入」的弔詭現象，醫師選擇執業科別的失衡日趨嚴重。長此以往，有人已經預測，未來婦產科、小兒科醫生將會相當缺乏。恐怕連生小孩都要到東南亞去。

第三，臺灣社會高齡化將帶來更多醫療及長照需求，未來應加以落實醫療分級及完善診所照護網路。我們應運用行動數據、人工智慧等當代科技，推動精準醫療，並透過預防醫學，確實減少人一生中需要臥牀的時間，建立一種「不需長照的長照體系」。纔能有效減少未來高齡化的健保需求。