影／普悠瑪事故真相！臺鐵機械、SOP全出包 「穿過每一道防護措施」釀禍
生活中心／綜合報導
臺鐵10月21日普悠瑪事故釀18死、上百人輕重傷悲劇，行政院今（26）日下午公佈調查報告內容，調查小組發現，事故列車行進中，主風泵異常，發生列車動力時有時無等異常狀況並未排除，而司機員持續通聯嘗試排除列車異常，進入新馬站彎道前未依規定減速。總結來說，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。
該起臺鐵普悠瑪事故由行政院組成調查小組，歷經近一個月調查，行政院26日下午14時舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會，由行政院發言人Kolas Yotaka發言人，行政院政務委員吳澤成、交通部鐵道局長鬍湘麟、調查小組委員廖慶隆、賴勇成出席說明。
▲普悠瑪事件報告。（圖／翻攝行政院YouTube）
調查小組表示，經檢核比對各重要事證，包括相關監視影像、列車控制監視系統（TCMS）紀錄、自動列車防護系統紀錄單元（ATP RU log）、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等，重要事實發現包含：
一、 事故列車2組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車於15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。
二、 司機員於16時17分55秒隔離ATP系統；司機員於16時47分59秒通聯提及：「現在變成把ATP把它關起來」，機車調度員回覆：「ATP關起來會好嗎？」
四、 事故列車16時44分51秒從羅東站出發，速度把手置於140 km/h段位，16時46分58秒列車速度達140km/h。16時46分57秒起司機員與機車調度員、臺北機務段檢查員通聯（通話時間計2分09秒），嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道，16時49分27秒速度141km/h，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌；16時49分28秒最後紀錄顯示，速度把手置於OFF段位，車速135km/h。
五、 人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表及相關設備（車輪、轉向架等），無異常。
▲交通部鐵道局長鬍湘麟說明報告。（圖／記者陳家豪攝）
調查小組歸納本次事故原因，事故列車以超過速限（75km/h）的速度（141km/h）進入半徑306公尺的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。
事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況，相關人員採取之運轉決策及應變處置作爲未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。
又ATP系統被隔離，且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線，致相關防護措施均未被執行。
▲普悠瑪初步調查結果記者會，調查小組召集人行政院政務委員吳澤成。（圖／記者陳家豪攝）
調查小組表示，依據國際間重大運輸事故調查分析常用之起司理論（Swiss Cheese Model）認爲本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。
然爲使調查報告更具科學專業分析基礎及佐證，調查小組仍將持續委託學術或專業機構辦理曲線翻覆臨界速度模擬及列車出軌後車廂碰撞行爲分析與動畫模擬等工作。
至於事故所涉檢討改善事項包含：督促司機員不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉、檢討ATP隔離相關規定、完成普悠瑪列車遠端監視連線、確實找出主風泵異常原因並予改善、搶修後之新馬站軌道平整再改善等，已要求臺鐵局落實執行。後續將就各項事實發現及事故原因，深入探討潛在問題，研提完整改善對策，至調查報告之定稿尚待持續完成。
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