普悠瑪事故最終調查出爐 運安會：臺鐵局4大錯誤釀禍

普悠瑪事故最終調查出爐，運安會：臺鐵局4大錯誤釀禍。(本報資料照)

臺鐵普悠瑪事故將滿兩週年，運安會完成行政院普悠瑪事故調查報告補強作業，今天公佈最終調查結果，共發現50大問題，認定臺鐵局4大根源錯誤，釀成司機超速導致。

運安會公佈本次事故調查發現50項問題，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素系臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以爲作業依循；同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定製度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。

此外，又因臺鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行爲；另臺鐵局以營運爲由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

臺鐵局第6432次車普悠瑪自強號，2018年10月21日自新北市樹林站開往臺東縣臺東站過程中，於進入蘇澳新馬站月臺前之右彎路段里程K89+251處，第8節車廂向左（海）側傾斜翻覆，最終8節車廂全數出軌，其中4節車廂傾覆。本次事故造成車載死亡18人、重傷17人、輕傷274人。