理賠常見爭議/手腳不靈活、一年沒看過的病 應賠?錯

保險理賠常在「金額」、「手術」、「殘廢等級」的認定上,保戶保險公司各有不同解讀而生爭議。(圖/達志示意圖

記者李蕙璇臺北報導

今天的《理賠常見爭議》欄目,仍然是由遠雄人壽理賠部與大家聊聊申請保險金時,可能對保單條款定義及解讀容易誤解的地方。像是保戶常以爲手腳不靈活、一年以上沒看過的疾病再就醫,都可以獲得理賠,其實不然,還是要對照保單條款非以自身感覺爲主。

前一篇提到有些保戶會以爲所買的醫療險,會通通理賠任何就醫行爲,其實是還有細分險種,其理賠項目也有差異

可參考《理賠常見爭議/只要有看醫生 保險一定賠?錯 非全賠 》報導。

而在許多保戶向保險公司申請保險金理賠時,常在「理賠金額認定」、「手術認定」、「殘廢等級認定」這三個方面,與保險公司就保單上寫的條款及理賠定義,雙方認同及解讀產生差異。

譬如說,以下二種狀況是保戶常誤解的地方。

保戶常問:「我的手腳不靈活,爲什麼保險公司說我不符合肢體機能障害?」

因爲肢體障害的認定標準,需依照「殘廢程度與保險金給付表」的約定加以審覈。

而在保單條款附表就已明確規定「遺存障害」、「喪失機能」等認定的標準。

保戶應參考其標準,而非僅以自身感覺或醫師口述而加以認定。

還有保戶也會常問:「我是因爲泌尿系統結石就醫,保險公司爲何說我兩年前就有就醫紀錄無法給付。」

因爲保戶對於就醫的認知,可能是以爲一年沒有就醫,就認爲沒有問題了。

但對於一些容易復發的疾病,可能會遭保險公司以《保險法》127條,投保前即在疾病中爲由,拒絕給付。

建議民衆在投保前,應詳加註意要保書上所詢問的健康告知事項方可避免投保後就醫誤認可爲理賠的爭議。

資料提供:遠雄人壽)