與14億人切身利益相關！醫保"十四五"規劃編制啓動

（原標題：與14億人切身利益相關！醫保“十四五”規劃編制啓動，將迎來哪些大變化）

全民醫保“十四五”規劃的最核心的內容是建立多層次的醫療保障制度，有效合理地進行市場和政府的分工。

“十四五”是我國醫保制度從長期試驗性改革狀態走向成熟定型的關鍵時期，正在編制中的醫保“十四五”規劃與14億參保人的切身利益密切相關。

近日，國家醫保局起草了“十四五”全民醫療保障規劃提綱並召集北部15個省份醫保負責人就規劃內容進行研討，“多層次醫療保障體系建設”、“完善基本醫療保險籌資機制”爲七個專題中的兩個重點。

這與《中共中央關於制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》（下稱《建議》）一致。而這兩個重點涉及諸多重要改革，如醫保個人賬戶的調整、個人與企業繳費責任的再平衡、醫保待遇清單制度、社保與商保的定位等。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對第一財經表示，全民醫保“十四五”規劃的最核心的內容是建立多層次的醫療保障制度，有效合理地進行市場和政府的分工。同時，省級統籌、重大疾病保險以及發展商業保險等也是“十四五”規劃的重點。

老齡化倒逼籌資機制改革

《建議》提出，健全多層次社會保障體系。健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次社會保障體系。推進社保轉移接續，健全基本養老、基本醫療保險籌資和待遇調整機制。推動基本醫療保險、失業保險、工傷保險省級統籌，健全重大疾病醫療保險和救助制度，落實異地就醫結算，穩步建立長期護理保險制度，積極發展商業醫療保險。

清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜對第一財經表示，在這些改革中，醫保籌資制度改革尤其重要。國家醫保局之所以被稱爲“超級醫保局”，是因爲它管着14億國民的“救命錢”，那籌多少、怎麼籌才能給國民有獲得感的看病體驗，是醫保局首先要考慮的問題。籌資機制建立好後，才涉及後面的支付、監督、管理等問題。

在醫保業內人士看來，當前醫保籌資存在制度性缺陷。中國社會保障學會會長鄭功成日前就“十四五”期間醫保制度的發展思路和重點任務撰文指出，當前醫保主體各方權責不清晰，導致基本醫療保險籌資責任日益失衡。

鄭功成認爲，我國選擇的是大多數國家採取的社會醫療保險模式，其國際慣例是籌資責任通常採取勞資雙方各負一半的做法，但我國迄今仍未確立明晰的責任分擔比例，致使籌資責任在主體各方中日益失衡。

以職工醫療保險爲例，現行制度下的單位繳費率爲6%、個人爲2%，但實際上一些地區的單位繳費率更高，在單位繳費中還有30%劃入個人賬戶，從而實質上體現爲單位或僱主責任；在居民醫療保險中，2003年確立的政府補貼與個人繳費之比是2∶1，現在普遍變成了3∶1以上，個別地區甚至達到15∶1。

人口老齡化也將不可避免地帶來醫療費用的持續增長。鄭功成表示，職工基本醫療保險中一直延續着退休人員不繳費政策，而退休人員從醫療保險基金中支出的醫療費用卻是在崗職工的3倍甚至更高，導致了責任錯位，給醫保籌資和待遇支付帶來了巨大挑戰。

清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏也曾對第一財經表示，目前我國的醫保費率已經到頂了，我國不像西方，他們醫保每交一分錢，都是企業一半、個人一半，我們還是國企文化，社保繳費還是企業爲主，而現在也不能再給企業增加負擔了。

鄭功成建議在“十四五”期間穩步邁向用人單位與職工個人籌資責任分擔均衡化，在職工醫療保險中，宜參照國際慣例，以單位與職工各負擔50%的繳費爲目標，使單位與職工籌資負擔比由目前的3∶1調整到 “十四五”末的2∶1。此外，還應當適時廢止退休人員不繳費的規則，推行退休人員繼續繳費參保的政策。

廖藏宜認爲，還應該考慮醫保整體籌資水平是否合理的問題。在現行醫保統籌狀態下，一定是要建立動態的費率調整機制。這個調整機制除了考慮當前的基金結餘情況，還要關聯老齡化進度、疾病譜變化等，做到籌資有保障。但同時也要處理好“基本保障”“合理保障”和“企業負擔”這些關係。

醫保待遇清單呼之欲出

我國的醫療保險制度在“十三五”期間得到了長足的發展。醫保統計公報顯示，截至2019年底，全國參加基本醫療保險的人數達13.5億人，佔全國總人口的96.7%，全民醫保目標基本實現。

雖然我國實現了全民醫保，但不同地區、不同羣體之間的醫保待遇卻存在着較大差距，比如職工醫保的保障水平明顯高於城鄉居民，2018年職工次均住院費用爲11181元，實際報銷比例爲70.1%；居民保險則分別爲6577元和55.3%。

此外，醫療保險大多處於市縣級統籌層次，不同統籌地區之間的醫保待遇執行標準存在着較大差異。

爲了解決醫保中存在的這種不公平不均衡的問題，國家醫保局於2019年7月公佈了《關於建立醫療保障待遇清單管理制度的意見（徵求意見稿）》，明確提出按照杜絕增量、規範存量的要求，各地原則上不得出臺超出清單授權範圍的政策措施。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，原則上在3年內完成清理規範。

鄭功成認爲，可持續的法定醫療保險制度需要穩定的籌資來源並能夠提供清晰的醫保待遇預期。“十四五”期間應切實推進法定醫保待遇公平，建立全國統一的基本醫療保障待遇清單，明確待遇確定和調整的政策權限、依據和程序，確保待遇水平、待遇調整和待遇落實統一，合理提高待遇水平。

11月6日的國務院常務會議提出完善民生領域制度。建立民生資金直達的長效機制，確保資金精準直達受益對象。在國家基本公共服務清單基礎上，結合實際探索建立民生支出清單管理制度，先行在教育、醫保領域試點並逐步擴大範圍。

“十四五”醫保改革進入深水區

2020年2月，中共中央、國務院發佈的我國醫療保障制度改革的綱領性文件《關於深化醫療保障制度改革的意見》已經明確了從現在到2025年的階段性目標，即到“十四五”期末，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等關鍵領域的改革任務。

鄭功成表示，“十四五”期間我國醫療保障制度改革已經進入深水區，深化改革的核心任務是要調整日趨固化的、失衡的利益關係。

梳理國家醫保局自2018年成立以來所作的多項工作，均影響到了既有的利益格局，比如藥品、耗材的帶量採購、醫保個人賬戶的調整等。國家醫保局將這些改革歸結爲兩句話“向改革要紅利，向管理要效益”。

11月初，國家醫保局黨組在傳達學習黨的十九屆五中全會精神的會議上提出，“十四五”規劃編制中要着力深化改革創新，推動醫療保障實現更高質量發展，增強人民羣衆的獲得感、幸福感、安全感。要堅持深化改革，加快推進醫療服務價格改革，形成良性激勵機制；全面推進藥品耗材集中招採改革，降低羣衆醫藥負擔，推動行業生態持續改善。加強醫保法制化建設，推動形成基金監管長效機制，守好人民羣衆的“救命錢”。