臺大接錯管 院方致歉：多環節出錯釀疏失「護理師無過勞」
▲臺大醫院加護病房血液透析接管錯誤說明，發言人王亭貴。（圖／記者邱顯燁攝）
臺大醫院上個月發生加護病房重症患者洗腎管路接錯疏失，今（26日）下午召開記者會致歉並說明事發過程。院方表示，該起案件影響6名重症病患，當中2人過世，但評估後續病況與該事件無關。後續調查護理師班表，無連續出勤多日或工作時間過長，排除過勞問題；但也強調，這並非一人過失，是整個系統、多環節出錯導致的疏失，已經進行改善，避免錯誤再次發生。
臺大醫院發言人王亭貴、護理部副主任林繡珠和血液透析室主任林水龍出面說明，開始說明前，王亭貴先率領同仁鞠躬，代表醫院對受到影響病人跟家屬致上歉意。
▲臺大醫院爲接管錯誤道歉，醫院發言人王亭貴（左）、護理部副主任林繡珠（右）。（圖／記者邱顯燁攝）
王亭貴表示，院內加護病房患者血液透析是由具有透析專業的護理師進行，5月25日輪白班的資深護理人員誤將原應接至RO出水口的管路接到自來水出口，且至26日白班也依舊這麼做，陸續爲6名患者做血液透析，由於其中一名患者透析跨班到小夜班，所以在26日傍晚、下一班護理師收血時，才發現這項錯誤，遂進行異常事件通報。
外界質疑護理師是否過勞釀禍，林繡珠說，護理人員5月份一般情況來說要上班22天，當事護理人員上班12天，出事當天是上班的第三天，並沒有連續出勤多日或者工作時間過長。林水龍補充，透析護理師一班最多服務4名病患，這名護理師影響的6名患者，是分別在25日與26日發生，並無超出應有負荷。
▲臺大醫院血液透析室主任林水龍簡報血液透析系統。（圖／記者邱顯燁攝）
王亭貴表示，臺大醫院在101年陸續改建加護病房，血液透析同時設有RO水和自來水的出水口，調查該護理師過去主要工作在洗腎室，當時是第二次進入加護病房，第一次進入執行時有同仁在旁邊，第二次才產生問題，應該是加護病房工作沒有那麼熟悉，院方已經請該護理人員暫停至加護病房工作，但可以執行一般工作，並對全單位護理人員再次進行教育與稽覈。
林水龍簡報時表示，院內血液透析時，當RO水進入人工腎臟，和病人血液接觸時，血液和水之間有隔着有透析膜，孔徑相當的小，可以接近100%過濾細菌，且洗腎當中血液端到RO水是正壓，物質不易進入。且在這次事件之後，院方也對臺北市的自來水質進行調查，確認水質良好，鉛等重金屬含量都很低，有人甚至聲稱很接近RO水。
▲臺大醫院爆發洗腎管線錯接自來水疏失後，管線接頭已全面加裝防呆設計。（圖／臺大醫院提供）
王亭貴說，此次醫院疏失沒有造成重大傷害，其中一個原因也是北市的水質不錯，但仍然要進行檢討，已經在短時間內將全院的加護病房兩種出水口接頭完成更換，爲具有防錯措施，任何人均無法誤接，避免相同錯誤再次發生。
臺大醫院發生疏失卻未通報與對外說明，王亭貴說，臺大醫院每天都有患者過世，也會有異常通報，無法每件都報告。其實只要有問題，院方一定會積極處理且檢討，至於通報會依據衛生局的規定辦理。此次已經收到北市衛生局來文要求提供書面報告，院方絕對會遵照辦理，相關責任不會逃避。