確診嚴重癲癇卻被險企拒賠，法院：條款限縮理賠範圍，按約賠22萬

隨着醫學的發展，對一些重大疾病可能存在多種診療手段，面對購買重疾險的患者，保險公司能否以“診療方式不在合同約定範圍”爲由拒賠？日前，江蘇淮安市清江浦區法院審結一起由重疾險賠付引發的合同糾紛案，判決保險公司賠付保險金22萬元。

2019年，李先生爲女兒小李在某公司投保重大疾病保險，保險期自2019年4月30日零時至終身止或合同列明的終止性保險事故發生時止。

之後，小李頻繁出現身體不自主顫抖、雙手僵硬。2020年，經醫院的腦電圖檢查及臨牀診斷，被確診爲癲癇（全面性），醫生認爲她的病情不宜做手術，建議藥物治療緩解病狀。

女兒確診後，李先生向保險公司主張理賠。但保險公司稱，小李並未進行合同約定的檢查項目，也沒有進行神經外科手術治療，以“未達到約定的重疾給付條件”爲由拒賠。

李先生認爲，被保險人在保險期間被確診且經治療無好轉，病情嚴重，屬重大疾病範圍，保險人應當依據合同支付保險金額，遂訴至法院，要求保險公司一次性賠償保險金22萬元。

法院查明，雙方簽訂的重疾險合同關於“嚴重癲癇”的約定如下： 診斷須由神經科或兒科專科醫生根據典型臨牀症狀和腦電圖及斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）、正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查作出；須提供6個月以上的相關病歷記錄，證明被保險人存在經藥物治療無效而反覆發作的強直陣攣性發作或癲癇大發作，且已行神經外科手術等。

爲查明條款所涉的檢查、手術是否爲診療的必要手段，法院到當地兩家三甲醫院神經內科、兒科調查，瞭解到現有醫療技術對癲癇的診斷，通過典型臨牀症狀及腦電圖即可確診。合同提及的“斷層掃描、核磁共振”等是明確病因，以便後續治療的手段，並非確診必須。另外，絕大多數癲癇疾病無法手術治療，結合被保險人目前情況及病案資料，可確認爲嚴重癲癇。

法院認爲，案涉條款中對嚴重癲癇的定義極大限縮了該疾病的理賠範圍，背離了一般人的通常認知和通行診療手段，實際免除或減輕了保險人的保險責任，應認定爲免責條款。《保險法》規定，保險公司應對這類條款在投保單、保險單或其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並向投保人說明。而案涉合同僅將該條款作爲普通保險條款，未突出顯示，保險公司亦未就該疾病的概念、內容和法律後果向投保人作出易於理解的解釋、說明。據此，法院認爲上述疾病定義條款不成爲保險合同內容，不發生效力。

法院認爲，投保人李先生與保險公司的保險合同有效，被保險人小李在保險期內患全面性癲癇，有權依據合同要求被告按合同中的保險金額給付保險金，判決保險公司按合同約定支付。