檢驗科樣本外送“痼疾”背後：中國的LDT如何釋放商業價值？
21世紀經濟報道記者 武瑛港 實習生薑伊菲 北京報道
近日，海南、陝西、湖南、上海、天津等多地發佈相關文件，要求整治醫療機構及醫務人員違規委託第三方檢測公司開展樣本檢測並收取好處費等問題，並強調不得將院內可開展的檢測項目納入樣本外送範圍，要求對外送檢測項目的必要性、合理性及穩定性進行專家論證等。
國家衛健委等14部門也在《2024年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》中明確提出，要重點關注假借外送檢驗等方式收受回扣的問題。
檢驗外送灰色地帶背後，隱藏着複雜的歷史原因，而且解決這一問題也並非一朝一夕，一位業內人士告訴21世紀經濟報道，目前從整個行業來看，其實僅完成了合規外送的第一步，即管理了整個合格外送的形式，接下來需要探索如何建立起整個完善的體系，包括有哪些項目可以外送、外送合作伙伴應符合哪些標準等等。
“而在這個體系中，LDT（實驗室自建檢測，laboratory developed tests）的管理則是重要課題。當前中國的LDT實際上是HDT（醫院自主模式），如何讓創新主體企業參與其中仍有待探索。”該業內人士指出。
多項政策出臺
據瞭解，LDT（實驗室自建檢測）是指由醫療機構自行研發、確認和驗證並使用的體外診斷實驗。目前，國內LDT管理正處於探索階段，亟需探討適應國情發展的新方案和新思路。
隨着《醫療器械監督管理條例》（第53條）、《關於開展醫療機構自行研製使用體外診斷試劑試點的工作通知》（國家101號文）、《上海市醫療機構自行研製使用體外診斷試劑試點實施方案》（上海55號文）相繼發佈，各省LDT試點政策均在緊鑼密鼓地制定或實施中。
在LDT合規化進程的推進中，第三方醫學檢驗實驗室（ICL）在LDT項目中的參與價值也開始受到關注。ICL企業紛紛採用IVD+LDT並行的模式，以擴大市場佔有率。
然而，LDT的商業化並非一帆風順，尤其是面對市場和政策的雙重壓力，如何合規開展業務，以及如何將LDT項目轉化爲實際商業價值，仍是企業面臨的重大挑戰。
據瞭解，LDT僅限於實驗室內部使用，不作爲商品出售給其他實驗室、醫院或個人，LDT 的實施不需要藥品監管部門的批准。根據相關研究，LDT 的應用場景主要分爲兩種情況。
首先，一些疾病由於患者數量較少，實驗對象較爲有限，難以滿足臨牀性能驗證的要求，因而無法按照傳統上市監管程序獲得批准。或者，由於體外診斷廠商出於經濟利益的考慮，不願投入資金進行商業化。
例如，在罕見病領域，80% 的罕見病由基因缺陷引起，基因檢測是認識、診斷和治療罕見病的關鍵。然而，目前涉及基因檢測的設備和試劑尚未獲得醫療器械許可證，項目所需的底物由實驗室自行合成，醫療機構的收費目錄中也沒有相關的具體收費項目。此外，部分項目較爲小衆，導致廠商缺乏研發動力。
其次，隨着個體化醫療需求的增長，臨牀診療指南的更新速度加快，腫瘤靶向藥物選擇和疾病風險預測等檢測指標的迭代迅速，加之高通量基因測序技術的出現，基因突變檢測趨向於多基因（從數十到數百）的變化。由於商品化試劑產品難以快速註冊和上市，因此需要依賴實驗室自建項目。
以NGS檢測腫瘤爲例，由於NGS檢測項目、檢測基因和檢測突變類型各不相同，難以統一規定性能確認時的最低標本數量，進行LDT檢測的實驗室可根據實際情況（如檢測基因數量、檢測過程複雜程度等）自行決定。
然而，我國的LDT項目起步較晚。相關研究指出，我國檢測項目數量遠少於國外的主要原因是臨牀實驗室自建檢測方法的開展受到限制。臨牀實驗室自建檢測方法的過程可能涉及自行配製部分試劑和開發設備，而這些試劑和設備尚未獲得藥品監督管理部門的批准。然而，根據國家法規和規章，臨牀實驗室開展的檢測項目所使用的試劑和設備必須獲得批准。
LDT的建立與臨牀需求密切相關，其中一些項目對於指導用藥至關重要。如果缺乏監管，市場上可能會充斥質量參差不齊的檢測產品和項目，給患者的權益帶來潛在風險；然而，若監管措施過於嚴苛，則可能阻礙創新性檢測項目的發展。
鑑於此，近年來多項針對LDT的政策出臺。
2021年6月生效的《醫療器械監督管理條例》第53條明確指出：“對國內尚無同類產品上市的體外診斷試劑，符合條件的醫療機構可以根據本單位的臨牀需求自行研製，並在執業醫師的指導下在本單位內使用。”這一條款被業內廣泛視爲對LDT模式合法性一定程度上的認可。
2022年12月，國家藥監局綜合司和國家衛健委辦公廳發佈了《關於開展醫療機構自行研製使用體外診斷試劑試點的工作通知》（國家101號文）；2023年3月，上海市藥品監督管理局聯合上海市衛生健康委員會制定了《上海市醫療機構自行研製使用體外診斷試劑試點實施方案》（上海55號文）。這些配套政策的發佈，確定了包括北京協和醫院在內的10家醫院爲LDT試點醫院，標誌着國內LDT正式進入實施階段。
各省的LDT試點政策也迅速跟進。2023年10月，廣州市發展和改革委員會發布了《廣州促進生物醫藥產業高質量發展的若干政策措施（徵求意見稿）》，其中指出，鼓勵有條件的醫療機構聯合LDT領域的重點企業，針對國內尚無同類產品上市、但具有重大臨牀需求、技術成熟且全程風險可控的體外診斷試劑，開展LDT試點。該政策還建議建立試點機構管理、試點品種管理和退出機制等監管體系，鼓勵試點企業牽頭制定行業標準規範，加速創新產品或技術的升級迭代。
商業價值如何釋放？
從上述政策來看，開展LDT的主體主要包括醫院和第三方醫學檢驗實驗室（ICL）。
有研究分析，國家101號文和上海55號文提及的試劑均指醫院院內自行研製的體外檢測試劑，並非傳統意義上的LDT，即具備研發資質的第三方實驗室進行體外診斷醫療器械的自行研製，而是由醫院進行創新平臺的搭建。
上述業內人士向21世紀經濟報道記者表示，在此背景下的LDT爲大型醫院提供了一個類似醫院自制藥品的途徑，即允許這些醫院自行開發和使用對醫院有用但尚未獲得國家認證的檢測項目。然而，這個途徑並不適用於行業內的企業，本質上並不支持院外實驗室進行任何檢測。
該研究進一步指出，醫院內開展研發項目具有顯著優勢，比如，統一的質量管理標準和收費標準、生物樣本不會外泄、安全性高，且有利於生物樣本數據庫的建立。然而，由於LDT僅限於“本醫療機構”使用，仍存在一些挑戰，例如，單一醫院可能難以在短時間內收集足夠的患者樣本，反覆申報可能導致資源浪費。
因此，在上述業內人士看來，中國的LDT本質上更接近於HDT（醫院自主模式），HDT模式也確實有一定好處——有助於利用真實世界數據，加速產品審批的進程。
但是值得關注的是，上述廣東出臺的《廣州促進生物醫藥產業高質量發展的若干政策措施（徵求意見稿）》則進一步對企業參與LDT做出迴應，強調了LDT項目中企業具備的價值，賦予了LDT相關企業更多的空間。
有研究指出，該文件爲LDT在我國的有效實施提供了另外一種解決方案，對於我國LDT的監管和發展也有着重要的意義。但是該業內人士進一步補充表示，關於文件的具體落地細節，仍需進一步探索和明確。
隨着相關政策的陸續出臺，LDT逐漸走向合規化。上述業內人士告訴21世紀經濟報道：“合規外送下，‘走廊收費’發展爲醫院與檢測公司合作，收費在醫院內完成。當前，各地衛健委和醫院主動承擔起灰色地帶的管理和監管職能促使行業發展向好。”
在此背景下，ICL企業也在不斷探索LDT商業化的潛力。
華安證券指出，企業通過LDT形式提供的伴隨診斷檢測服務，被稱爲院外模式。這種模式主要面向規模較小、不具備獨立建立檢測實驗室能力的中小醫院。相比之下，經過藥品監管部門審批註冊的醫療器械和試劑盒IVD產品，由於標準化程度更高，更適合醫院或醫療機構獨立運營，更能在院內模式中發揮作用。
因此，業內公司通常採用IVD+LDT並行的商業模式，既覆蓋院內市場，又拓展院外市場，以擴大市場佔有率。
以迪安診斷爲例，其在2023年年報中提出通過“標準產品的報批（IVD）＋自行研製（LDT）”的“雙向、雙軌”制滿足臨牀及患者的需求。年報中指出，LDT 模式逐漸合規化，將給產品線豐富且具備定製化能力、臨牀試驗運營能力、數據積累和成果發表能力的公司帶來更大的發展空間，其商業化潛力將進一步釋放。
然而，在雙軌制下，ICL的LDT商業化並非一帆風順。
以泛生子爲例，華安證券指出，泛生子主要在北京的臨牀實驗室提供 LDT 服務，2017 年至 2020 年 3 月 31日，泛生子已爲全國大約 510 家醫院的患者提供產品和服務。從銷售測試數量上，截至 2017 年，2018 年和 2019 年以及 2020 年 3 月 31 日，公司分別售出了大約 6700、15600，22900和 3933 個診斷測試。
然而，2023年9月，泛生子發佈公告，針對多個地區的LDT直銷部以及部分醫學部的崗位進行撤銷和縮編，其中LDT直銷涉及12個城市，幾乎是公司所在城市數量的一半，院內渠道僅涉及新疆一地。
對此，上述業內人士坦言，當前LDT模式的推行，將創新主體限制爲醫院，中國在診斷技術或相關醫學檢驗技術上的創新企業如何參與其中，仍需進一步探討和思考。