寒溼關節疼痛的經方治療思路

歷節病是以關節疼痛爲主的一種疾患，其多因感受寒溼之邪發病。《金匱要略》對歷節病的病因病機、鑑別診斷、遣方用藥進行了全面的論述。

烏頭湯源自《金匱要略》，主要用於治療寒溼導致的骨節冷痛、屈伸不利等症狀，原文爲“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。尤在涇在《金匱要略心典》中指出此爲治療寒溼歷節之正法也。《金匱要略·中風歷節病脈證並治》明確指出了烏頭湯證的病因病機，主要是肝腎本虛，寒溼之邪內侵，兩者合而爲病。其條文如下：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即爲腎，弱即爲肝，汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。”說明寸口脈沉爲腎氣不足，主骨病，脈弱爲肝血不足，主筋病，肝腎不足是歷節致病的內在因素。又因汗出入水，表虛正氣不固，水之寒溼外侵，傷及血脈，浸淫筋骨，流入關節，使氣血運行不暢，形成以周身歷節疼痛，痛處溢出黃水爲主要臨牀表現的症狀。

談起歷節病，不得不提與之相類似的溼病。首批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師田玉美曾用專篇文章將溼病與歷節進行區分，甚爲精彩，他指出：一爲外感溼邪，一爲肝腎氣血俱不足。《金匱要略·痙溼暍病脈證並治》論溼病，着重於外溼，理法方藥具備，不僅強調取微汗，還包括助陽祛溼等法。歷節偏於寒溼者，用烏頭湯，偏於風溼者，用桂枝芍藥知母湯，取其具有通陽行痹之功。烏頭湯的藥物組成包括麻黃、芍藥、黃芪、甘草（炙）各三兩，川烏五枚（㕮咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭）。方中烏頭辛熱，有散寒止痛、祛風除溼之力，麻黃髮汗宣痹，黃芪益氣固表以防汗出太過，又助烏頭、麻黃溫散之力，芍藥甘草緩急舒筋。關於烏頭湯的使用，臨牀上可以根據症狀的不同稍作加減，如食慾不振者加陳皮、砂仁、山藥、白朮、薏苡仁；氣虛加黨蔘，黃芪加量；血虛加當歸、熟地黃；血瘀者加丹蔘、赤芍、紅花；溼盛加薏苡仁、豨籤草；肝腎虛者加杜仲、續斷；痛甚者加草烏、延胡索、制乳沒。現舉驗案一則如下。

胡某，女，43歲。因“周身關節疼痛3年”收入院。患者訴3年來周身關節疼痛，怕風，厚衣加背始覺暖意，雙側大腿外側麻木，晨起時手指僵硬，持續數分鐘後緩解，吹空調、風扇及遇冷風時疼痛加重，夜晚疼痛難眠，大便稀，小便正常。舌淡胖，苔白，脈濡。入院查血沉、類風溼全套正常。

予以桂枝湯加減內服，並輔之以鍼灸、中藥薰洗、熱敷等外治方法。處方：桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草6g，生薑30g，大棗10g，茯苓30g，炒白朮30g，黑順片15g，細辛6g。治療10天后，關節疼痛較前好轉，雙側大腿外側麻木症狀較前好轉，仍怕冷，睡眠差，大便稀，小便正常。舌淡胖，苔白厚，脈濡。

患者尚不能工作，且諸多症狀仍在，筆者檢索相關書籍，反覆思索，出院後予以烏頭湯加味口服，處方：制川烏10g，制草烏10g，麻黃6g，炒白芍15g，黃芪30g，茯苓30g，炒白朮30g。每次服藥時加蜂蜜2勺，共10劑。服藥後，疼痛明顯好轉，可吹空調，並可穿裙子外出，出汗、睡眠好轉，雙肩、雙膝關節以下怕冷，偶有指尖關節疼痛，頭面汗出，陰部汗出如水洗。舌紅，苔薄白，脈左沉緩，右脈緩。予以當歸四逆湯加乾薑、黑順片。患者兩診後症狀幾欲大解，甚爲滿意。

武漢位居九曲通衢之地，居民感受寒溼之邪明顯，見到此類疾病尤多。首診時處方桂枝湯湯加減，以調和營衛、散寒祛溼，雖得效果，但畢竟藥效平穩，收穫相對較小。出院時根據症狀進行深思，患者生病日久，豈非輕藥可救，當以重藥祛疾，予以烏頭湯加味，藥後諸症若失。三診時患者大病已去，當補養氣血，以防再復。

本文摘自中國中醫藥報，作者秦公順/湖北省中醫院