專訪／我們聲援司機，就代表要怪調度員？局長、部長下臺根本沒用！

▲普悠瑪翻覆後，臺灣人到底意識到了甚麼？（圖／記者柳名耕攝）

記者曹悅華／專訪

「問題沒有一天真正解決，就會一直存在」鐵道情報總編輯古庭維語重心長地說。普悠瑪翻車事故鬧得沸沸揚揚，各式各樣的聲音迴盪在耳邊，挺誰不挺誰、誰該被公審、誰應該下臺，難道我們聲援司機，就代表要怪罪調度員？臺鐵局長、交通部長一句下臺請辭臺灣的交通就會更好？其實，這些風向都是一時的，沒有找出及解決的問題纔是永遠的。

古庭維說，現在外面的聲音幾乎一面倒向司機，很多人在幫尤振仲說話，這些舉動都沒有對錯，錯的是現代人聲援司機以後，把問題丟給了調度員、丟給了列檢員、甚至丟給了宜蘭才上車的菜鳥車長，官員各個躺着也中槍。他嘆了口氣，「把責任歸咎於少數人是臺灣人的壞習慣」，而他認爲真正要檢討的，是背後體制的缺失，而不是對任何一個人檯面上看見的人，用輿論加以霸凌，讓這些人成爲衆矢之的。

而針對這次普悠瑪翻覆，古庭維想用「瑞士乳酪理論」（Swiss Cheese Model）來談，簡單來說這個理論是在說一起大型事故之所以會發生，只是因爲湊巧地穿過每道防線的漏洞，以切開後充滿孔洞的起士來說明，今天有道光線從起士最左邊剛好穿過所有縫隙來到了最右邊，單純是種巧合，而這些巧合剛好就組成了事故；也就是說，其實只要避免其中一個環節出錯，就不會有「步步錯最後引發不幸」的產生。

▲古庭維說，在5個環節中只要能避免1個，悲劇就不會發生，但這不會是個人的問題，而是整個體制所導致。（圖／網友提供）

以此次事故來說，從樹林站出發的時候明知道車況不好，就不應該讓火車出發；在大溪站重開機時把ATP打開後面就不會發生事故；列檢員在宜蘭站上車如果有確實把問題解決，或是繼續留在車上做檢修，司機也不會忙於故障排除而忽略了速度；到了羅東調度員問是否關掉ATP，若雙方有一個人堅持在冬山站把車停下來打開ATP，也許就不會有事故；最後在新馬站時如果司機能確實分辨速度，將限速控制在75內，就不會造成嚴重死傷。以上5個環節全部都是起士的孔洞，只要在任何一個動作上更加確實，整起不幸就能避免。

不過，古庭維也強調，提出種種的原因，並不是要譴責個人，而是要民衆去反思，背後疏失的真正原因爲何。他認爲是臺灣鐵路管理局整個體制所導致的人力不足、訓練不足及技術傳承不足所致，以司機無法精準辨別當下時速和調度員無法有效指揮的狀況來看，不應該歸咎於當事人本身而是要正視訓練不足問題；而火車一直以來備料不足，維修能量又沒辦法提升，就跟技術傳承不足和人力不足有所關係。

因此，古庭維呼籲政府應該去臺鐵現場深度觀察，看工作上的分配、工作量的多寡等等，而不是作秀式地考察，唯有長時間投入，才能看到現場最真實的狀況，比起不斷攻擊臺鐵特定人士跟撤換掉相關官員，這纔是對症下藥的作法，另外他也提醒，現在是臺鐵「公司化」的良好契機，在各方面迅速作提升和改進，才能避免重演悲劇。