癌友「非住院不理賠」於「法」有解? 教授:不適合做通案處理

今年八月底有癌友自費使用癌藥,被要求不能以健保身分住院,想要住院僅能自費,否則健保將核刪醫院費用。圖/聯合報系資料照片

癌友住院理賠引爭議

自從今(2023)年8月底,有媒體轉刊登「臺灣全癌症病友連線,在臉書發佈訊息指出,有癌友接獲醫院通知健保署將盤查癌症病人短期健保住院,有這樣情況將核刪給付,並由醫師支付還款予健保署,所以即起必需用自費身份住院」的新聞後,與「癌友商保路斷」有關的爭議,就不時地出現在媒體上。

爲了解決癌友們的困難,非保險業主管機關的衛福部健保署,除了在第一時間釋出「暫緩稽覈與稽查的善意」外,還更進一步提出4點建議—「現有住院醫療保單採協議條款或調整費率」、「針對罹癌初期(零期或第1期)病患設計弱體保單」、「設計自費治療項目新保單」及「未來醫療險新保單落實實支實付原則」。

但是,壽險公會在邀集各大保險公司會商之後通過決議,針對衛福部健保署提出的建議,在「開發弱體保單」及「研發更多新商品」上,願意進行研議,卻一致反對「以批註條款或協議等方式,讓門診也能得到實支實付的理賠」。

可以這麼說,站在保戶(特別是癌友)及健保署的立場,商業保險若能理賠,自然可以解決癌友「龐大治療費用無處買單」,以及全民健保目前所面臨的財務困難。

只是相對地,身爲「當事」的人,不論是監理的金管會、業者代表的壽險公會,甚至各個商業保險公司,都因爲「身份角色的尷尬」,不是選擇「輕描淡寫」,就是選擇「不說話」。所以,筆者一直期待過往以來,就站在公平客觀角度的保險法學者,能對此一爭議,單純從更高的「法」的角度,提出相對中肯而務實的建議。

好在上個星期,一場由「臺灣保險法學會」主辦、《卓越》雜誌協辦的「癌症險承保範圍與理賠問題研討會」,就提供了一些解決問題的方向。筆者認爲,在這場研討會中,有以下幾個值得民衆(保戶)瞭解的重點:

理賠爭議不適合通案解決

首先,理賠爭議只宜「個案」處理,不適合「通案」解決。例如臺灣保險法學會理事,也同時是臺北大學法律學院教授的林國彬就提醒,如果公會要針對某一商品契約,做出一個全體適用的指導原則,將有違反《公平交易法》的可能。

他進一步以美國及歐盟爲例指出:「美國是直接把保險業務的部分,直接給『豁免掉』;歐盟的《競爭法》,則是把保險業裡面很多行爲,它用『個別除外』與『集體除外』給豁免掉。但是我們的公平法,並沒有特別對保險業,做任何業務行爲的除外。這一點可能是以後在思考時,我們必須要去注意的」。

對此,臺灣保險法學會副理事長,同時是政治大學法學院副院長暨系主任的葉啓洲,也不忘補充說明:「不適合做通案處理是因爲,各個公司原本使用的條款,把它定義的承保範圍就會不一樣。所以呢,把它在不同條款基礎下,讓它齊頭式,一律都採某一種標準來看,我覺得不是那樣恰當。而且我覺得在法律上,也較欠缺依據」。

他更進一步表示:「我們有很多原理、原則,做爲契約條款不足時的處理原則就好。或者是說有些概括式條款,比如「情事變更原則」,這是在《民法》上,存在很久的規定。當然這規定,不是完全針對保險契約,各種契約都有可能用到。但是,用『情事變更』,它本來就是『誠信原則』的稍微具體的規範方式。它可以由法院,針對某一些契約條款做基礎,去做一些新的調整的解釋。那可以避免齊頭式地,結果有時可能會『失之過寬』,有時候可能『失之過嚴』」。

醫療爭議不適用法律

其次,有關醫療方面的爭議,恐怕不適合用法律來解決。林國彬在研討會中,還舉了一個之前,在評議中心評議時,所發生過的案例—在評議中心的個案裡面,一些醫療個案,會請外部的醫療顧問,去做他的專業判斷,或提供意見。兩個醫生,可能意見不一樣。

然後,評議中心會再找第三位醫師的意見。好一點的結果,第三位顧問可能支持前面某一位醫生的意見,那醫療專業意見的結果比是二比一。但是不好的情況,第三位顧問又有自己的意見,就會出現「1:1:1」的結果。

然而林國彬坦言,當醫療的專業,變成「1:1:1」的時候,就要送評議委員大會,由「法律人」來解決醫療的爭議。這是他認爲,目前這些醫療理賠爭議問題,比較難解決的地方。「因爲,由法律的人,來『判斷』哪位醫師講的,比較有道理?就等於你『用醫生來判斷,哪一個法官所寫的判決比較合理』一樣的『不合理』。這個是很怪的,且是制度運作上吊詭的地方」,林國彬強調。

再者,如果是有關「保單契約條款本身」的爭議,是可以從「公平合理原則」,去做「對消費者有利」的解釋。但是,也不能忽略商業保險「對價平衡原則」。

林國彬非常支持,如果是契約條款有爭議,當然就要去做「對消費者有利」的解釋。但是,如果不是契約條款的爭議,而是醫療技術的改變,造成條款的適用有爭議,且病患找不到可以做癌症切除手術的治療方法時,對保險公司來說,就少了這方面的支出,並讓保險公司出現「費差益或死差益」。由於這個費差益或者死差益,並不是來自於保險公司,本身自我內部控制,所產生的效益,而是外部醫療技術帶來的結果。所以,它的total benefits(總收益),不能全部讓保險公司全部拿走。

林國彬非常能感同身受,所有罹癌的消費者、發生意外的消費者,或是發生保險事故的消費者,都是不幸的。但他也不忘再三強調,商業保險的本質,本有其界線。「保險業的資產,是對全體要保人、受益人的公平利益而存在。當你這邊多拿了,另外,就會有一些人『少拿了』(對價平衡原則)。可能是明天,可能是20年後。但是,對它的財務能力,就是一個不利的影響。且當理賠被扭曲,保險業減少商品,對消費者未必有利。所以,一般消費者一定都希望,癌症險可以放寬理賠。但是,還是要謹慎爲之」,他語重心長地說。

在聽完這場研討會後,筆者有以下兩大心得與建議,想要提供給包括不幸罹癌癌友在內的所有保戶們認識及瞭解:

商業保險vs.社會保險

第一,正如同「沒有人希望繳了保費之後,當自己發生保險事故時,卻得不到理賠」一樣,筆者相信會有更多「爲了移轉未來(特別是老年後)昂貴醫療費用」的目的,而購買各種健康險,卻很少用到保險理賠的保戶,也一樣不希望繳了一輩子保費之後,保險公司因爲理賠過多的財務風險而倒閉。

理由很簡單,就像林國彬教授所言,保險公司的經營及償付能力觀察,必須「長期觀察」。也就是說,保戶所獲得的理賠金,並不是完全來自於「自己過去所繳的保費」,而有一大部分,是來自於「其他保戶所繳的保費」。

其原理跟問題,就跟全民健保一樣,當個人所獲得醫療(理賠),並不是來自於個人所繳保費。所以,當某些人過於浪費健保資源時,整個健保的財務就將「無以爲繼」。

在此,筆者可以毫不客氣地說,那些希望「商業保險『社會化』」的人,是完全不瞭解商業保險與社會保險不同的一羣,且實在應該好好去看一下,衛福部自家網站上,所提供的兩者差異比較(請見下表)。

資料來源:https://www.mohw.gov.tw/cp-3161-26321-1.html

理賠爭議也要從醫療端解決

第二,保險理賠的爭端,如果只從保險(契約或法)端解決,而不是從醫療端解決,問題恐怕是「永遠無解」。爲什麼筆者這麼說?因爲,目前有關癌友所遇到的「保險無法理賠」爭議,焦點都還只在於「保單契約條款跟不上醫療科技的創新」,而將檢討的重點,全都擺在「商業保險」上。

然而擺在醫界面前最大的問題,就是「在健保核刪與總額給付制(目前每一健保給付點值,已不足一元,造成醫療院所『不賺錢』或『虧損』」。所以,各醫療院所莫不花盡心思,「努力向病患推廣」各式健保不給付的「自費項目」。

所以筆者在此,想拋出一個值得民衆深思的問題:就算商業保險真的能做到「理賠無金額上限」,醫師所建議的自費治療,真的是對病患最有利、毫無任何副作用,且100%值得一試的項目嗎?

相信以上問題,就算是醫師的答案,恐怕也是「未必盡然」。因爲根據過去採訪醫師們的經驗,許多醫師也坦言,「來自院方的壓力」,逼得他們不得不「捨棄健保,而推廣不一定是教科書『golden rule』裡的療法或藥物,反倒是費用更高,但不見得效果大幅高過健保給付的自費項目」。

舉例來說,商業健康險的契約條款中,有一個很重要的理賠前提是「必要性醫療(住院)」。根據壽險業精算師的說法,「非必要治療」由於沒有醫生進行把關,客戶可以自行決定「要不要治療」?如不除外,很容易導致少數人濫用全員買單的現象。

以上的意思是說:「可以人爲操弄的,無法掌握髮生率」,保單的費率精算,就容易出現「天差地別」的結果。這是因爲保單「死差或費差」會同時受到「發生率」及「給付範圍改變」兩大因素的影響。

例如之前,就有一位壽險公司精算主管對筆者表示:新科技雖然可能會讓保險公司,因爲「原本有些治療取消,而不用再給付」而獲利,但卻同時有可能因爲「理賠發生率變多」,而讓理賠給付大幅增加,導致保險公司出現嚴重的財務危機。

當然在資本主義社會中,想要徹底改變醫院「獲利極大化」的念頭,將是非常困難的。所以筆者才認爲,民衆未來若想真正避開「保單買了,卻無法獲得理賠」的誤區,只能從以下兩大對策做起:

對策一、趕緊重新檢視自己已買保單,並且再三確定有「買對及買到適當金額的保單」。就以這次癌友們的爭議爲例,假設沒有買到「一次給付」型的癌症險,而是傳統「分次給付」的保單,無法獲得足額保障的機率,恐怕是很高的。

由於每一種保單的保障範圍不同,所以,就如同「凡投資,不可能完全沒有任何風險」一樣,保戶一旦沒有「買對保單」,就是會產生「無法獲得理賠」的風險。

例如住院醫療險,它本來就不是專爲癌症治療,而設計出來的專屬保單,而是必須有「(必要性)住院」的前提,才能獲得理賠。且更重要的是:就算是實支實付型的醫療險,「住院醫療雜費」部分的給付,也有其理賠金額上限,不是所有住院的花費,買了這張保單,就一定能「全額給付」!

對策二、當醫院也必須賺錢之際,民衆更要「武裝」好自己,避免自己成爲「被醫院慫恿進行非必要性自費醫療」的當事人。有關這部分,請見筆者之前所寫的專欄—《「我是有錢人」迷思720》如何向不必要的自費醫療說No?!。