社論－突圍全民健保財務困境的新思維

除了節流、開源之外，醫療體系制度的創新才能使全民健保突圍財務困境。圖／本報資料照片

隨着健保財務壓力的增加，醫院、診所開始大力要求政府提高健保給付，以改善醫療人員待遇及整體環境。鑑於醫護人員在新冠肺炎期間的努力、長期以來對醫療的貢獻與付出，以及醫護人員高壓力、低報酬的反饋，我們相當支持。

雖然全民健保的制度、高CP值深受國人肯定，有高達85％以上的民衆滿意度。但是如果抽樣訪問醫護人員，他們的不滿意度可能超過5成。全民健保在面臨財務壓力下，只能進行健保支付的總量管制、採取成本降低的模式，以至於醫療環境品質降低。影響所及，醫護體系畢業的學生大概只有3～4成進入醫院、診所就業。除了學非所用之外，若干醫護人員甚至可能出走，爲其他國家所用，殊爲可惜。

在醫療品質方面，去除年齡因素後，糖尿病的死亡率是韓國的2倍、日本的7倍。另一方面，急性心肌梗塞患者，住院後30天內的死亡率及一年內的死亡率，臺灣明顯高於歐美，背後原因在於缺乏後端照護人力。反映到實際的壽命上，韓國平均壽命爲83.5歲，臺灣則只有81.3歲。凡此總總都顯示出，健保制度需要大刀闊斧的改革，方可使其可以永續發展、營運。

過去全民健保的總量管制、成本降低、節流的模式，愈來愈遭受質疑。因此，醫界有力人士大聲疾呼，要求政府提高全民健保總額成長率，以開源的方式來提升臺灣的醫療品質。醫療預算的大幅提高，當然有利醫院的發展，但是也會排擠政府的支出，甚至政府被迫提高稅收，來因應其他相關的支出。同時，提高預算畢竟有其上限，屬於治標不治本的作法。除了節流、開源之外，醫療體系的鬆綁、產業化，科技的導入，以及制度的創新，才能使健保改革、醫療體系的發展一勞永逸。

針對健保制度的創新、醫療體系的鬆綁、產業化，科技的應用等，我們提出以下的建議。

第一，健保制度的結構性改革及創新作法：

1.保大病不保小病，減少醫療資源的浪費

臺灣由於健保費用低廉，掛號費用也不高，導致大病、小病不分，頻繁上醫院的免費午餐心態，也導致醫療資源大幅浪費。鑑此，衛福部、全民健保署等單位應有魄力改革，保大病、不保小病，甚至改採自負額、配合款的設計，例如3、5千元以下的醫療費用，採取30％～50％自負額的設計。有了自付額的設計，以及羊毛出在羊身上的考量，民衆也會更珍惜醫療資源。使醫療資源可以集中、有效率的運用至重症醫療上。

2.長照導入新科技，降低慢性疾病的高比例給付，並透過保險結合運動降低保費的設計來減少健保給付

以荷蘭爲例，荷蘭的長照機構大量使用科技、平板電腦等科技應用，一個12人的醫護團隊即可照顧1萬個左右的長照社區，大大節省醫療人力及健保費用。其次，臺灣慢性病患的醫療費用支付佔比甚高，也排擠了其他領域的醫療支出。因此，保險公司結合運動習慣、降低保費的設計，可以鼓勵更多國人養成運動的習慣，進而改善健康情況，降低慢性疾病保費的支付。

第二，國際醫療的大力推動，透過自費的設計來挹注全民健保的收入。臺灣推動國際醫療已超過20年，但在醫療視爲福利制度的思維下，相對於國際醫療推動快速的新加坡、泰國、馬來西亞、印度等國，臺灣的進展相當有限。不過，國際醫療均爲病人自費，可以降低醫院對全民健保的高度依賴。同時，在不排擠國人就醫權利下，政府應有魄力推動，開大門、走大路，甚至提供獎勵設計，讓更多有發展國際醫療企圖心的醫院大力推動醫療觀光，平衡自費與全民健保收入的比率。再者，配合要求醫院國際醫療收入一定比率回饋健保，以爭取國人支持。

第三，長期照護的鬆綁、產業化，導入保險資金，降低慢性疾病的給付，又可幫青年人創造高薪的就業機會，進而有效疏導資金進入長照產業，避免房地產泡沫。

目前，臺灣的長期照護屬於社會福利的規劃，但政府編列經費又不足的情況下，長照機構規模小而破碎。多數環境不佳，病患受關照的品質也差，在多數病患健康不佳的影響下，健保的慢性病給付所費不貲。未來，如能有效鬆綁、產業化，導入保險基金、改善環境、更新商業模式，除了改善慢性病患的健保給付之外，也可帶動更多高薪的就業機會。同時，疏導遊資投入長照，避免一窩蜂投入房地產行業，也可以紓解房地產的泡沫。