科普｜腫瘤患者需關注的心臟問題及防治

隨着抗腫瘤治療技術的不斷髮展，越來越多的腫瘤患者進入慢病管理階段。然而，抗腫瘤治療，包括化療、放療、靶向治療和免疫治療等，在帶來顯著療效的同時，也會引發一系列心臟問題。這些問題不僅影響患者的生活質量，還可能威脅生命。以下將爲您詳細介紹腫瘤患者治療過程中，患者需要關注的心臟問題，以及防治策略：

1、 需要關注的心臟問題

1. 免疫檢查點抑制劑相關心肌炎

免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）是近年來腫瘤治療領域的重要進展，是通過激活機體的免疫系統來對抗腫瘤細胞。然而，腫瘤免疫治療在帶來顯著臨牀獲益的同時，也引發了一系列不良反應，其中免疫檢查點抑制劑相關心肌炎是一種罕見但致命的併發症，發病率約爲0.04％至1.14％，死亡率可達39.7%-66%。主要表現爲心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、乏力等，也有一些患者沒有任何不適，只是在常規檢查時發現。

怎麼發現免疫相關心肌炎呢？

常用的輔助檢查包括：心肌標記物檢測，提示肌鈣蛋白、肌酸激酶、腦利鈉肽等指標升高；心電圖上可以有心律不齊、早搏、T波改變，心房顫動等；心臟超聲表現爲心臟擴大、心肌活動異常、心功能下降、心包積液等。必要時需要進行心臟磁共振檢查，甚至心肌活檢，以明確診斷。

如何進行治療？

一旦明確診斷爲免疫相關性心肌炎，要暫停使用免疫檢查點抑制劑，給予糖皮質激素、免疫球蛋白和其他免疫抑制劑。

2. 腫瘤治療相關心功能不全

是指由於腫瘤治療（如化療、放療、靶向治療、免疫治療等）導致的心臟結構或功能異常。包括：①化療藥物：已知蒽環類藥物（如多柔比星）、曲妥珠單抗、紫杉烷類等具有心臟毒性藥物；②放療：胸部放療可導致心肌病變、瓣膜病變和冠狀動脈疾病；③靶向治療：例如針對HER2的抗體藥物和某些小分子酪氨酸激酶抑制劑；④免疫治療：免疫檢查點抑制劑可能導致心功能不全。表現爲心悸、胸悶、呼吸困難、下肢腫脹、活動耐力下降等。診斷包括：腦利鈉肽水平明顯升高、心超提示心臟擴大、左室射血分數（LVEF）較基線時下降等。治療包括應用利尿劑、沙庫巴曲纈沙坦、美託洛爾或比索洛爾、SGLT2抑制劑（如達格列淨、恩格列淨）等，右雷佐生可用於預防蒽環類藥物引起的心功能不全。具體治療方案建議到專門的腫瘤心臟病聯合門診就診。

3. 腫瘤相關高血壓

腫瘤相關高血壓是指由於腫瘤本身或腫瘤治療引起的高血壓（診室血壓≥140/90mmHg），對患者的治療和預後會產生影響。常見於：①腫瘤細胞產生和分泌激素或激素樣物質，如腎素、血管緊張素、抗利尿激素等，這些物質可以導致血壓升高；腫瘤直接壓迫血管或神經，以及腫瘤引起的腎動脈狹窄或腎實質損害。②一些化療藥物、靶向治療藥物、免疫檢查點抑制劑、激素治療等都可導致血壓升高。患者可能無症狀或症狀不明顯，或在體檢時發現血壓升高。部分患者可有頭暈、頭痛、泡沫尿、視力模糊等症狀。長期未控制的高血壓可能導致冠心病、腦梗塞、腎功能衰竭等後果。治療方案需結合患者具體情況，選擇個體化的降壓方案，比如血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、β受體抑制劑等，具體方案建議由專業的腫瘤心臟病團隊管理。

4. 冠狀動脈疾病

是指腫瘤患者在治療期間或治療後出現的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，包括心絞痛、心肌梗死等。比如：胸部放療可能直接損害冠狀動脈，導致冠狀動脈狹窄或阻塞。某些化療藥物、靶向治療和免疫治療都可能對心臟和血管造成損害，腫瘤患者多爲老年人，可能存在高血壓、糖尿病、高脂血症等心血管疾病風險因素，這些因素都可能誘發冠狀動脈疾病，心肌梗死發作等。我們科室最近成功搶救了2例應用免疫抑制劑之後，心肌梗死發作的患者。患者可表現爲活動後胸悶、胸痛、出冷汗，心跳驟停等，查心電圖異常、心肌標誌物升高，進一步做冠狀動脈造影可明確冠心病診斷，必要時需植入心臟支架，同時建議長期服用阿司匹林等抗血小板藥物、他汀類藥物等。

5. 靜脈血栓栓塞性疾病

靜脈血栓栓塞性疾病（VTE），包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是腫瘤患者非常常見的併發症。因腫瘤細胞釋放促凝因子，加上化療、手術、臥牀等都會增加血栓形成的風險，下肢的靜脈血栓脫落進入肺部，阻塞肺血管，導致肺栓塞。腫瘤患者的肺栓塞發病非常急，患者突發胸痛、呼吸困難，甚至暈厥、猝死，威及生命。下肢靜脈超聲、肺動脈CTA、血D二聚體等有助於明確診斷。治療上主要是抗凝甚至溶栓治療等，但需評估出血風險。

6. 血脂異常

化療藥物、內分泌治療、靶向藥物、免疫治療、放療等都可能引起血脂升高。患者一般沒有明顯症狀，但長期血脂異常會增加心血管疾病的風險，如冠心病、中風等。血化驗：總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯、脂蛋白a水平即可診斷。建議增加體力活動，保持健康體重，低脂、低糖飲食，適當應用他汀類、貝特類及PCSK9抑制劑，以降低心血管疾病風險。

2、 防治策略

1. 嚴密監測：在腫瘤治療過程中，患者應定期進行心電圖、心肌標誌物、心臟超聲等檢查，以監測心臟問題。一旦發現異常，應及時調整治療方案。

2. 個體化治療：根據患者的年齡、性別、心血管病史、腫瘤類型等因素，制定個體化的治療方案。對於心臟風險較高的患者，選擇心臟毒性較小的藥物和放療方式。

3. 藥物干預：對於可能出現心臟毒性的患者，提前使用心臟保護藥物，在治療過程中，密切關注藥物劑量和療程，以降低心臟毒性風險。

4. 多學科合作：成立專門的腫瘤心臟病MDT聯合門診，加強心內科、腫瘤科、放療科、影像科等科室之間的溝通與協作，共同爲患者制定最佳治療方案。對於出現心臟問題的患者，及時進行多學科會診，制定針對性的治療方案。

5. 健康教育：向患者普及腫瘤治療中的心臟問題及防治知識，提高患者的自我保護意識。教育患者養成良好的生活習慣，如戒菸、限酒、合理飲食、適當運動等，以降低心血管疾病風險。

3、 總結：

腫瘤治療中的心臟問題不容忽視，嚴重影響患者的生活質量和預後。通過嚴密監測、個體化治療、藥物干預、多學科合作和健康教育等防治策略，有望降低腫瘤治療過程中的心臟問題發生率，提高患者的生存率和生活質量。

作者：上海市第十人民醫院心血管內科 腫瘤心臟病負責人 張獻玲