混淆性別使用醫保基金？醫保加大穿透式監管力度

21世紀經濟報道記者 韓利明 上海報道誰在給男性患者做婦科類診療？誰在給女性患者做男科類診療？連日來，國家醫保局官網發佈多條動態揭露“騙保”手段並強調，“各地醫保部門按照統一部署，對國家醫保局下發的大數據問題線索進行逐條覈查。大數據面前，男女還是分得清的。”

“非現場”檢查之外，今年4月，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發了《關於開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啓動2024年度全國醫保基金飛行檢查工作，對定點醫藥機構等開展“不打招呼、直奔現場”的監督檢查。

對比以往，今年飛行檢查覆蓋更全面，各省份抽查城市數首次從1個增加爲2個，其中各省省會城市必查；每省將同步檢查一定數量的公立定點醫療機構、民營定點醫療機構和定點零售藥店；首次開展“回頭看”，從往年已飛行檢查過的定點醫療機構中，抽取一定比例進行再檢查。

談及醫保基金監管工作機制不斷完善對醫療行業發展的影響，北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇教授向21世紀經濟報道分析，“第一，加強醫保監管將促使醫療機構嚴格遵守醫保政策和規定，規範醫療服務行爲，提高醫療服務質量；第二，促使醫療機構通過提高醫療技術水平、優化服務流程等方式提高競爭力，推動醫療行業的創新發展。第三，確保醫保基金安全，爲參保人提供更加可靠的醫療保障，維護參保人的合法權益；第四，引導醫療機構合理使用醫保基金，避免過度醫療和資源浪費，促進醫療資源的優化配置。

大數據時代下的精準打擊

綜合相關信息，近期國家醫保局在大數據篩查中發現，有些男性患者產生的醫保費用中出現“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”“宮頸擴張術”這類婦科診療項目，而有些女性患者的醫保費用中則出現“前列腺磁共振成像”“遊離前列腺特異性抗原測定”這類男科診療項目。

總結上述“騙保”案例，男性做婦科類診療，有的屬於醫療機構串換項目騙醫保，例如湖南省衡陽市耒陽市人民醫院將不屬於醫保報銷的自費項目“使用高頻電刀手術加收”，串換成可報銷項目“腔內彩色多普勒超聲檢查（經陰道）”；有的屬於醫務人員放任女患者冒用男參保人資格就醫診療。

女性做男科類診療，包括醫療機構爲收費而亂開檢查、醫療機構設立不合理套餐收費、參保人將本人醫療保障憑證借給他人冒名就醫等情況。此外，還存在醫務人員醫囑模板化套取醫保資金，例如江蘇省宿遷市泗陽八集醫院全科醫生孫某，醫囑模板化爲女性患者開具總前列腺特異抗原測定82人次。

其中，爲男性做婦科類診療排名靠前的醫療機構中，湖南省衡陽市耒陽市人民醫院高居首位，結算次數達1674次；爲女性做男科類診療排名靠前的醫療機構中，浙江省溫州醫科大學附屬第一醫院以1263次的結算次數位居榜首。

記者注意到，國家醫保局對上述“騙保”案例的相關發文中，尚未提及處罰措施。鄧勇教授分析，“一方面在通報時，可能還在對違規行爲進行深入調查，尚未確定具體的處罰措施。另一方面預留執法空間，不提前公佈處罰措施，以便根據具體情況靈活運用處罰手段，提高執法的針對性和有效性。”

在逐漸加大醫保基金監管力度的過程中，大數據篩查成爲監管“利器”。日前，國家醫保局也發文顯示，運用大數據對2023年以來部分定點醫療機構實施“糖化血紅蛋白”檢測的情況進行篩查分析，發現一批疑似過度檢查線索並下發各地核查。

截至8月底，各地醫保部門通過覈查線索、組織定點醫療機構自查自糾等多種方式已經追回醫保基金近6000萬元，約談定點醫療機構5183家次，協議處理3695家次，行政處罰240家次。

相關處罰措施中，《中華人民共和國醫師法》明確規定，醫師不得對患者實施不必要的檢查、治療。醫師在執業活動中對患者實施不必要的檢查、治療的，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門責令改正，給予警告，沒收違法所得，並處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令暫停六個月以上一年以下執業活動直至吊銷醫師執業證書。

《醫療保障基金使用監督管理條例》也明確規定，對定點醫藥機構違反診療規範過度檢查的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

國家醫保局也發文特別強調，大數據時代，任何違法違規痕跡都會被永久留存。醫保基金監管以大數據篩查線索爲抓手，實現對欺詐騙保存量問題的精準打擊。

全方位監管趨嚴

國家醫保局曾介紹，自2019年國家醫保局建立飛行檢查工作機制以來，五年間陸續組織200多個檢查組次。總體看，國家和省級飛行檢查已累計追回醫保相關資金80多億元，產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規行爲、挽回醫保基金損失、強化高壓震懾的積極效應。

提及近年來醫保局飛行檢查工作的變化，鄧勇教授分析，“首先，檢查方式更加智能化，從傳統的人工檢查逐漸向利用大數據進行穿透式監管轉變，提高了檢查的精準度和效率；其次，檢查範圍不斷擴大，涵蓋了醫療機構的各個方面，包括醫療服務項目、藥品耗材使用、醫保報銷等；最後，檢查力度持續加強，對違規行爲的處罰更加嚴厲，起到了強大的震懾作用。”

從近年來飛行檢查情況看，定點醫藥機構重複收費、超標準收費、分解項目收費，約佔所有違法違規使用醫保基金問題的36%；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，約佔17%；違反診療規範過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫藥服務，約佔14%；將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算，約佔14%......

事實上，隨着醫保基金監管工作的推進，監管挑戰並不小。“第一，醫療機構數量衆多，醫療服務行爲千差萬別，增加了監管的難度。第二，違規行爲隱蔽性強，一些醫療機構和個人通過虛假診斷、過度治療、串換藥品等方式騙取醫保基金，行爲較爲隱蔽，不易被發現。第三，醫保部門與醫療機構、患者之間存在信息不對稱，難以全面掌握醫療服務的真實情況。”鄧勇教授解釋。

國家醫療保障局副局長顏清輝此前在國務院政策例行吹風會上指出，國家醫療保障局要監管的“兩定”機構超過95萬家，目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約爲1800萬人次，最高日結算量約爲3476萬人次。定點醫療機構和定點零售藥店作爲醫保基金監管的主要對象，數量之龐大，監管難度也隨之提高。

針對於此，今年飛行檢查在定點醫療機構方面更聚焦，既突出重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，又對以往檢查過的心血管內科、骨科、血液淨化、康復、醫學影像、臨牀檢驗等領域進行復查。此外，在定點零售藥店方面，聚焦虛假購藥、參與倒賣醫保藥品、串換藥品這三個方面。

今年以來，醫保監管力度持續升級。2024 年醫改重點工作任務中明確提出探索運用穿透式監管，改進監管效果，醫保整治趨嚴是落實任務的具體舉措。此外，鄧勇教授補充，“隨着醫療費用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫保基金的收支平衡面臨挑戰，需要加強監管以確保基金安全。騙保行爲嚴重損害了醫保基金的安全和參保人的利益，必須加大整治力度。”

據21世紀經濟報道不完全統計，此前，國家飛檢組已接連落地陝西、河北、青海、廣西、內蒙古、西藏、安徽、山西、雲南、湖南、四川、山東、浙江、吉林、遼寧、海南、河南、江蘇等超25省（市、自治區）。

公開信息顯示，飛行檢查現場檢查工作將於今年9月底前完成，此後各地要按照法律法規、政策要求，做好國家飛行檢查移交問題的後續覈查、處理處罰和整改落實工作，不斷完善醫保基金監管制度體系，織密扎牢醫保基金安全防護網。