淮安居民醫保待遇政策來了！

淮安人網宣傳推廣：18121680880

01

淮安市居民醫保待遇政策——門診篇

“參加居民醫保後門診費用能報銷嗎？”——能！

我市居民醫保參保人員可以享受三類門診醫療費用保障待遇。

一、普通門診統籌

1.定點醫療機構範圍：參保人員可以自主選擇市域範圍內基層醫療機構就醫，主要爲：鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心，含所屬的村衛生室、社區衛生服務站）或承擔基本公共衛生相同服務職能的其他醫療機構。

2.保障範圍：醫保甲類藥品（含基本藥物）、一般診療費和其他符合規定的普通門診（急診）醫療費用和產前檢查醫療費用。

3.報銷政策（起付線、報銷比例和限額標準）：

二、門診兩病用藥保障

1.病種範圍：“兩病”=高血壓、糖尿病

2.保障對象：我市城鄉居民基本醫療保險參保人員；符合“兩病”診斷標準且確需採取藥物治療的患者；未達到居民醫保門診特定病種標準的參保人員。

3.辦理方式：新增“兩病”患者，經定點醫療機構按診療規範確診並備案後，即可享受“兩病”保障待遇。

4.定點醫療機構範圍：全市範圍內二級及以下定點基層醫療機構。

5.保障範圍：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用於降血壓或降血糖的治療性藥品費用。

6.報銷政策（起付線、報銷比例和限額標準）：

7.長處方制度：實施“兩病”門診用藥長期處方制度，對臨牀診斷明確、病情基本穩定的“兩病”患者，可提供不超過2個月用藥量的長期處方服務，保障患者用藥需求。

8.同一病種的“兩病”待遇和門特待遇不重複享受。

三、門診特殊病種

門診特殊病種（簡稱：門特）是指診斷明確、病情相對穩定、費用負擔相對較重，適合在門診治療、比住院更方便治療的疾病。

1.病種範圍：省定病種11種，市定病種21種（詳見淮安市居民醫保門特病種限額表）

2.審覈認定：參保人需向參保地定點醫療機構提出申請，填寫《門診特殊病種申請登記表》。經診斷認定和備案後，可享受門特待遇。

3.報銷政策（起付線、報銷比例和限額標準）：居民醫保參保人員在門診治療門特病種發生的合規醫療費用，起付標準以上、限額標準以內的，由居民醫保基金按住院比例支付。

注：起付標準按年度實行累計計算。患有兩種或兩種以上門診特定病種的，年度內只計算一次起付線，限額標準按照主病種全額、次病種減半計算，最高不超過年度基本醫保最高支付限額。

經基本醫保統籌基金支付後，其個人負擔的合規醫療費用按規定分別納入居民醫保大病保險和醫療救助範圍。

淮安市居民醫保門特病種限額表

02

淮安市居民醫保待遇政策——住院篇

一、住院醫療待遇

居民醫保參保人員在一個結算年度內發生的合規醫療費用，起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的，由居民醫保基金按比例支付。

二、轉診轉院政策

1.市內二級及以下醫院：居民醫保參保人員在淮安市域內跨縣(區)就醫的，執行全市統一醫保政策，享受統一醫保待遇。

2.市內三級醫院：因病情需要，確需到市直三級定點醫療機構住院治療的，需按規定辦理分級診療轉診手續。未按分級診療規定轉診的，支付比例在原有比例的點數上下降15個百分點。

3.市外定點醫療機構：參保人員按規定程序轉診，在市外定點醫療機構住院治療的，支付比例在原有比例的點數上下降5個百分點；未按規定轉診支付比例在原有比例的點數上下降20個百分點。

三、異地就醫政策

異地長期居住人員、常駐異地工作的居民醫保參保人員，在參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續後，住院醫療費用基金支付比例按照參保地相應等級醫療機構的標準執行。

四、居民生育醫療待遇

參加居民醫保的女性居民在醫保定點醫療機構發生的、符合計劃生育政策和生育保險規定的住院醫療費用納入居民醫保基金支付範圍，按居民醫保住院標準支付。

五、日間手術

日間手術是指經手術並恢復觀察後，在48小時內出院的診療服務模式。參保人員在市內一、二、三級定點醫療機構採用日間手術治療的，結算時不設起付標準，根據我市基本醫療保險日間手術病種結算標準，由居民醫保基金分別支付80%、75%、70%。

來源 | 淮安市醫保局