赴美生產持不實診斷證明申請健保 核退比例降至23％

健保署長李伯璋指示，加強清查赴美生產持不實診斷證明回臺向健保申請自墊核退。（照片／健保署提供）

國內多年前查獲坐月子代辦中心勾結赴美生產的孕婦，以「出國後身體不適，須緊急剖腹生產」爲由，持不實的「前置胎盤剖腹生產」診斷證明書分別向健保署申請自墊醫療費用核退，健保署自2016年起加強清查所有赴美剖腹產申請自墊核退案件，同意核退費用比率由2016年的63％下降至2018年的23％，總核退金額亦由219萬4千706元下降至79萬8千093元，讓健保費能真正用在有需求的保險對象。

健保署違規查處室副組長董玉芸表示，本案起因爲保險公司於受理多名赴美生產的孕婦向私人商業保險公司申請國外就醫保險理賠，因申請理由幾近相同，且皆至特定院所生產，查覺事有蹊蹺，遂通報財團法人保險犯罪防制中心(現改製爲財團法人金融法制暨犯罪防制中心)與刑事局合作，其間健保署亦配合提供保險對象相關境外核退申報資料，全案經各地檢察署及法院審理後，其中主謀的柳某被新北地方法院判處有期徒刑一年，其餘7名保險對象亦遭判刑，17名保險對象獲緩起訴。

董玉芸指出，本案主嫌柳昭薰系「柳柳嚴選坐月子代辦中心」負責人，經查自2013年起仲介赴美至指定醫院及醫師生產的包套服務，並在行前說明會傳授申報手法，除收取機票、產檢費用外，亦從中抽取10％服務費，在其「教戰守則」特別提到扣除生產費用，孕婦可從健保自墊核退及旅行平安保險理賠賺回來。

健保署進一步分析發現，涉案人赴美的就醫地點皆集中於加州洛杉磯某些特定醫院及華裔醫師，而且開立的診斷證明書皆是「前置胎盤剖腹生產」，顯然是以健保爲掩護，牟取不當商業保險理賠爲主要目的。未來除持續針對申請自墊核退案件加強比對審查之外，也透過與財團法人金融法制暨犯罪防制中心建立資訊交流合作平臺，提升詐保案件的警示機制。