多元支付政策趨勢下，商保理賠支付體驗創新不斷

在上海市政府新聞辦3月1日舉辦的上海進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展新聞發佈會上，商業健康保險作爲藥品和醫療器械多元支付中的重要參與方被再度重點提及。

會上的信息顯示，目前上海商業健康保險理賠效率迅速提升，相關部門表示下一步將拓展“快賠”“直賠”“主動賠”範圍，提升商保產品理賠體驗度。

第一財經記者從保險行業內瞭解到，雖然還存在不少痛點，但總體而言，目前多數保險公司正在“快賠”“墊付”“直付”等提升健康險理賠支付體驗的措施上不斷創新。

商業健康險三種理賠模式各有痛點

據瞭解，目前商業健康險市場上有三種主流理賠模式：事後理賠、先行墊付和保險直付。事後理賠最爲常見，約佔95%以上的比例。

儘管從近兩年的保險年度理賠報告來看，理賠時效正在“爭分奪秒”地往前提速，大多數保險公司的整體理賠時效已進入1天以內，甚至一些簡單、小額的案件可以做到秒級賠付。但從整體流程來看，用戶仍然需要先行墊付醫療費，再通過理賠系統上傳資料，如果超過一定金額後還需要寄送紙質材料到保險公司，還有可能由於材料不充分需要補充材料。理賠過程中一旦出現各種問題，就會大大拉長理賠時效，無法很好解決用戶當下的醫療支付壓力。

隨着保險產品的迭代發展，在百萬醫療險和中端醫療險的住院場景中出現了醫療墊付的服務方式。當自付費用超過保單約定的免賠額後，用戶可以向保險公司申請墊付服務，審覈通過後，保險公司會向用戶提供部分住院費用的墊付。等用戶出院後，再和保險公司進行理賠後結算。業內人士表示，雖然墊付解決了住院費用的一時之急，但申請墊付流程較爲複雜，用戶平均需要提供7張材料，平均墊付時長5天左右，且醫療墊付的覆蓋率不足5%，這些痛點對用戶也是一種考驗。

和以上兩種理賠方式相比，保險直付服務就顯得便捷許多。用戶在網絡內醫療機構就醫無需墊付，由保險公司直接付款。上述發佈會上的數據顯示，上海26家市級醫院與61家保險機構實現了高端險“直賠”。不過，就像數據所顯示的，和上述兩種理賠方式相比，保險直付服務目前主要集中在年保費萬元以上的高端醫療險，使用場景往往框定在私立醫院和公立醫院國際或特需部，且直付服務也需要提前預約。

最爲便捷的直付服務爲何無法全面鋪開？健康險第三方平臺機構鎂信健康總裁王潤東對第一財經記者分析了其中的原因：“想做到真正的直付，必須把醫院所有的HIS（醫院信息系統軟件）系統都進行數據清洗、數據歸類。但一家醫院的HIS系統可能就有幾十個。我們曾經做過一家醫院的HIS系統直付，IT費用就需要將近100萬元，中國兩萬家醫院就需要上百億元，保險公司很難負擔得起。”

商保理賠支付體驗創新不斷

在健康險理賠尚存痛點的情況下，保險業內機構紛紛在現有行業環境下努力創新，前置理賠服務，優化支付體驗。

例如中國人壽打破“就醫後理賠”的傳統模式，爲就醫過程中的客戶提前送去保險保障，2023年理賠預付賠案量近2.8萬件，賠付金額近5億元。

平安健康險則推出“線上專屬家醫+線下就醫服務+出院三日賠”的就醫理賠一體化服務，進一步地把院端服務、就醫服務與理賠服務融合到一起，客戶只需在住院前報案，在就醫過程中，險企服務人員即可幫助收集理賠所需材料，免去來回補材料的麻煩，一般情況下出院後一天內就能完成賠付。

鎂信於近日推出了商業保險醫療支付平臺——“一碼直付”，在服務網絡內的醫院、藥房窗口尤其是過往保險直付無法覆蓋的公立醫院內展碼，就可實現“先就醫，後支付”的理賠方式，創新商保直付模式。同時也讓保司第一時間瞭解客戶就醫情況，可以有效簡化直付及後續理賠的繁瑣流程。第一財經從鎂信瞭解到，由於該平臺並不需要連接醫院HIS系統，因此可以做到廣覆蓋，但在整體流程中仍需要上傳醫療單據。王潤東表示，除去這點，一碼直付與打通HIS系統後的體驗基本類似。

在業內人士看來，當前，健康險產品發展進程已經駛入了快車道，多元支付在支付方式上的創新可以更大地發揮出醫療保障體系的價值，而在醫保商保數據共享的趨勢下，健康險的支付體驗乃至定價精算等整個鏈條將會更上一層臺階。

2023年11月，國家衛健委召開“全國醫療機構信息共享三年攻堅戰”新聞發佈會。國家衛健委規劃司司長毛羣安表示，將推動商業健康保險醫療費用一站式結算。

今年1月，上海正式啓動“上海市醫保大數據創新實驗室（商業保險）”，在全國範圍內首次規範流程、形成機制，面向商業保險開放脫敏後的醫保數據，已爲多款商業健康保險產品開發，進行大數據測算。

業內人士表示，結合相關賠付票據的自動化以及醫保數據共享的政策趨勢，商業健康險對於低風險用戶可以做到分鐘級的賠付。