醫療費支付有何變化？7個問題讀懂醫保支付方式改革最新政策
近日，國家醫保局發佈了按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案。這是今年以來，我國醫保支付方式改革的一項重要改革舉措。
醫保支付方式，說白了，就是參保人在醫院就醫購藥後，醫保基金把醫療費用支付給醫療機構的方式。對醫保支付方式的改革，是黨和國家近年來在醫保領域推行的一項重要改革。
按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費近年來推行得如何？升級到2.0版分組方案後有何變化？對參保人看病就醫和醫療機構的診療將產生什麼影響？新京報記者梳理了7個方面的問題。
問題1
按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費實施以來效果如何？
2020年，《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》強調要建立管用高效的醫保支付機制，推行以按病種付費爲主的多元複合式醫保支付方式，推廣DRG付費。
國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇介紹，2019年起，我國啓動以DRG/DIP爲主的支付方式改革試點。到2021年，試點地區均進入實際付費階段，形成了全國統一的DRG核心分組與DIP核心病種，完善了技術規範及經辦規程。
2022年起，在總結試點經驗的基礎上，國家醫保局以全面推開DRG/DIP付費爲目標，啓動了2022-2024年支付方式改革三年行動計劃。截至2023年底，全國九成以上統籌地區開展了DRG/DIP付費，其中190個統籌地區開展DRG付費，192個統籌地區開展DIP付費，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費。26個省份已實現省域內所有統籌地區全覆蓋。
那麼，實施這項改革帶來了哪些變化？黃心宇總結了三個方面的變化——增強人民羣衆就醫獲得感，幫助醫療機構優化收入結構，保障醫保基金羣衆“救命錢”安全。
具體來說，改革後醫療機構診療行爲更加規範，時間和費用消耗指數下降、平均住院日縮短，節省了患者就醫費用和時間成本。同時，DRG/DIP普遍實行基層病組（種），對一些適宜在一二級醫療機構治療的病種實行不同級別機構“同病同付”，調動基層機構診療積極性，支持分級診療，改善醫療服務可及性。
醫療機構適應支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續發力。如北京多家醫院主動聯合採購心血管、骨科等高值醫用耗材，使用質優價宜的集採藥品耗材的積極性大爲提高；上海、四川等地醫療機構不斷擴大日間手術病種範圍，提高了醫院的運行效率；浙江有436項檢查檢驗項目實現省內醫療機構互認，節約醫療費用超過13億元。2022年，全國三級公立醫院績效考覈結果顯示，三級公立醫院醫療服務收入佔比較上年提升0.7個百分點，醫療機構收入結構持續優化。
在基金安全方面，黃心宇介紹，2023年，在全國醫療服務量、住院人次數顯著增長的情況下，全國基本醫保支出增速保持穩定。特別是東北、中西部等醫保基金收支壓力較大的統籌地區，實施DRG/DIP支付方式後，醫療行爲逐步規範，基金收支總體平衡。
問題2
爲什麼要對DRG/DIP分組方案進行調整，2.0版分組是如何產生的？
DRG和DIP付費試點初期分別使用1.0版分組方案和病種庫，指導規範地方住院費用使用DRG/DIP方式支付，形成了全國統一的技術標準。
“試點期間，我們曾對DRG1.0版分組方案進行了微調，形成了1.1版分組方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分組方案和DIP1.0版病種庫。”黃心宇介紹，隨着改革推進，一些醫療機構、醫務人員反映，現行分組中有少數組別不適應臨牀發展，一些地方醫保部門也建議國家層面及時調整分組方案。對此，國家醫保局認真研究分析，積極迴應地方和臨牀需求，組織專家啓動了分組方案的調整工作。
調整後的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細分組634組（較之前增加6組），重點調整了臨牀意見集中的13個學科，細化了資源消耗較高的分組。2.0版DIP分組，包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。徵求意見階段，醫療機構普遍表示2.0版分組更符合臨牀實際，給予較好的評價。
“2.0版分組產生過程中，我們嚴格遵循徵求意見、臨牀論證、數據分析、地方測試、部門溝通等工作程序，提高分組方案與臨牀實際的貼合度。”黃心宇介紹，如通過調研、郵件、國家醫保信息平臺等渠道廣泛收集來自地方醫保部門、行業（學）協會，特別是醫療機構等上萬條意見建議。這些意見主要集中在診斷與操作匹配、分組細化、編碼映射等方面。
同時，通過醫保信息平臺採集醫療機構真實歷史數據，組織專家對169個城市2020年以來的醫療機構數據（約1億條）進行統計分析。“可以說，數據來自臨牀，地域分佈和數據體量具有較強代表性。”黃心宇說。
此外，國家醫保局還開展多方論證。DRG分組方面，依託中華醫學會、中華口腔醫學會開展臨牀論證，組織統計學專家進行數據驗證，多次溝通反饋，形成2.0版核心分組。DIP分組方面，通過數據聚類分析，形成初步病種庫，組織醫保部門、醫療機構等多方參與的論證會，達成最大範圍共識，形成2.0版病種庫。
問題3
DRG分組2.0版較之前有什麼變化，解決了哪些問題？
DRG付費是按照臨牀過程相似、資源消耗相近的原則，將病例分入若干疾病診斷相關組進行打包付費的支付方式。分組方案是DRG付費的核心技術基礎，DRG技術指導組在國家醫保局指導下，專注於分組方案的優化升級工作。
北京市醫保局副局長白玉傑介紹，“我們認真聽取醫療機構、行業（學）協會、醫保部門等近萬條意見建議，分析5371萬份病例數據樣本，組織近千名來自臨牀、統計、編碼、醫保及醫院管理等多領域專家，召開幾十場論證會，將按病組（DRG）付費分組方案升級至2.0版，分組更加契合臨牀實際和醫保政策導向。”
“我們時刻關注臨牀醫學的發展，在改革過程中，對臨牀意見比較集中的問題進行分類分析，結合數據驗證結果，優化分組方案，使之與臨牀需求相匹配。”白玉傑說，依託中華醫學會和中華口腔醫學會，彙集全國臨牀專家智慧，重點對重症醫學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、複合手術問題進行了優化完善，有效迴應了臨牀訴求，分組方案2.0版更加體現了“醫保醫療協同、相向而行”的價值導向。
以血液學科爲例，將AG1異體骨髓/造血幹細胞移植拆分爲兩個組，分別是AG1非同胞全相合異基因造血幹細胞移植組，和AG2同胞全相合異基因造血幹細胞移植組。將QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障礙性貧血從原分組中拆分出來單獨成組，對神經外科顱腦手術等組別進行了結構性優化，並增加了神經系統複合手術組等，體現出了治療技術、疾病嚴重程度等方面的差異。
同時，升級分組方法，增強統計精度。優化臨牀論證方式。在原有31個臨牀論證組獨立論證的基礎上，建立多專業聯合論證模式，開展耳鼻喉科和口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內科的聯合論證，充分聽取不同專業專家的臨牀建議。升級統計分析方法。通過對海量歷史病例的深入分析研究，在細分組編制過程中進行了兩個“升級”：一是優化統計方法，使用“多目標，以人工智能爲主”的遺傳算法模型；二是引用麻醉風險分級對DRG細分組層面的嚴重合並症或併發症、合併症或併發症列表進行校驗，提高了定位其他診斷影響資源消耗的精準度。
此外，新方案還增加了不入組規則，提高分組科學性。分組方案2.0版增設了編碼校驗環節，首次編制了不作爲入組條件的主要診斷和主要手術編碼列表，將附加說明疾病或手術情況、明確不可作爲主要診斷，以及常規小的、門診可進行的手術操作列爲排除的內容。如Z33附帶妊娠狀態，用於孕婦非產科就診時附加說明處於妊娠期，不能作爲入組規則。非入組規則的編制，既精準定位了分組特徵，體現了核心診療價值，也解決了大部分由於ICD編碼本身帶來的分組問題。
問題4
DIP病種庫2.0版較之前有什麼變化，解決了哪些問題？
按病種分值（DIP）付費是我國原創的、利用大數據優勢所建立的醫保支付管理體系，適用於醫保對定點醫療機構一般住院費用的支付結算。
首都醫科大學國家醫保研究院副院長應亞珍向記者介紹，目前已經形成了大數據全方位應用、區域總額預算管理、病種組合、分值測定、點值計算、結算清算和監管考覈等一整套技術規範。其中，最體現付費方式特徵的是病種組合。DIP按照“主要診斷+主要操作”的規則將住院病例聚類成組，也就是一診斷、一操作、一病種。
在國家醫保層面，採集全國範圍內典型城市數據，形成國家病種庫；各地按當地數據，形成地方病種庫。原則上，地方病種庫的病種應在國家病種庫範圍之內。
據應亞珍介紹，2020年10月，DIP國家試點伊始，就發佈了DIP國家病種庫（1.0版）及技術規範。隨着三年曆史數據動態變化、改革擴面帶來的數據來源擴大、數據治理帶來的數據質量提高，醫保編碼版本升級，加上醫療技術發展帶來的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需對病種庫進行更新。同時，針對臨牀手術操作的複雜性，對同時出現一個以上相關手術操作，且相關手術操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的，這類病例則單獨成組。
爲保證病種庫更新的科學性、規範性，在國家醫保局的統一部署和要求下，DIP技術指導組開展了實地調研、專題研討、徵求意見、臨牀論證、模擬測試等工作，遵循數據驅動、標準先行，基於客觀、科學聚類，公開透明、易於比較等原則，採用了90多個城市近5000萬份住院病例，聚類形成了DIP病種庫（2.0版）。
“從結果來說，2.0版病種庫的主要變化是病種數量有所減少，核心病種從11553組降到9520組；結構優化，如由於調整相關手術操作規則，對應的新增病種達到了1100個。”應亞珍說。
病種庫是DIP付費技術規範的基礎環節。2.0版病種庫滿足了數據更新、編碼升級等客觀要求，也更好地契合了醫療技術進步及臨牀行爲的複雜性。本次國家病種庫的更新，也將更好地發揮對地方病種庫建設的規範、指導作用。
“未來，還將隨着一些客觀因素變化以及支付制度體系研究的不斷深化，進行必要的更新升級。這也是構建管用高效醫保支付機制，實現醫療、醫保、醫藥協同發展，患者受益的重要技術路徑。”應亞珍表示。
問題5
“特例單議”機制是什麼，如何用好這個機制？
DRG/DIP支付中的特例單議，指的是對因住院時間長、醫療費用高、新藥品新耗材新技術使用、複雜危重症或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主向醫保經辦機構進行申報，經辦機構組織專家對這些特殊病例進行單獨審覈評議後，符合條件的可實行項目付費或調整該病例的DRG/DIP支付標準，給予合理補償。
國家醫保局醫保中心副主任王國棟解釋，設立特例單議機制主要是解決醫療機構收治少數特別疑難複雜病症時，在規範診療的前提下仍然消耗較多的醫療資源，明顯偏離病組/病種支付標準的情況。
“可以說，特例單議是DRG/DIP支付中應對病情複雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟機制、兜底機制，能夠解除醫療機構收治複雜危重病人的後顧之憂，確保醫療機構願接願治、能接能治。”王國棟說。
特例單議機制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障複雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用具有重要意義。
據王國棟介紹，早在DRG/DIP試點階段，發佈的技術規範中，就專門對特例單議進行了規定，地方醫保部門也建立了相應工作機制。但是由於改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫療機構、醫務人員對特例單議機制不瞭解，有的甚至不知道這個機制的存在。爲更好地完善支付方式改革配套措施，充分發揮特例單議機制的補充作用，此次印發的通知專門強調了特例單議機制，目的是讓更多醫療機構和醫務人員充分了解，會用也能用好特例單議。
王國棟表示，作爲醫療機構，要積極參與醫保部門組織的相關培訓。要主動申報，哪些病例提出申請特例單議，發起的主動權在醫療機構，醫院醫保辦作爲連接醫療機構與醫保部門間的重要橋樑，要主動幫助科室醫生按程序申報特例單議，不要有“怕麻煩、怕審覈”的心態。同時要配合做好審覈評議，醫療機構要按要求提供相應的病歷資料，以便醫保部門及時、快速審覈。隨着特例單議流程的不斷成熟完善，這將成爲一項高效、順暢的日常工作。
問題6
DRG付費之後，對醫院運行、醫務人員收入有什麼影響？
“江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）是一所省屬三級甲等綜合性醫院。作爲醫院管理者，我對支付方式改革對醫院內部管理的影響是有切身感受的。”江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）副院長宋寧宏說。
他介紹，南京市2022年正式實施DRG支付方式改革，江蘇省人民醫院積極響應，建立了以書記、院長爲組長的院內DRG領導小組。醫院主動擁抱DRG改革、適應改革，以南京市醫保局“醫保高鐵”大數據平臺爲抓手，通過完善院內流程再造、降低成本消耗、加強病案質控管理等措施，DRG入組率保持100%，病案匹配率保持100%，DRG組數、總權重、CMI值、費用及時間消耗指數等核心指標均居全市前列，醫保DRG年終結算有結餘。
“從醫院內部管理看，我有三個方面的體會。”宋寧宏說，首先是診療行爲更加規範。醫務人員按照臨牀診療技術規範和各項操作規範以及醫學倫理規範等，使用適宜技術和藥物，合理診療、因病施治。臨牀路徑入徑病例數較上年明顯增加，2023年該院南京市醫保患者平均住院日爲5.75天，三年間下降17%，且全年呈現平穩下降趨勢。
宋寧宏還提到，改革後，醫務人員薪酬收入穩中有升。建立“激勵爲主、風險共擔、平衡調節”機制，構建醫保費用管理與醫保服務質量聯動的DRG績效評價體系，體現公立醫院公益性，而不是將DRG付費標準與醫務人員收入直接掛鉤，避免醫務人員因爲擔心費用超標準而影響收入，2023年醫務人員收入穩中有升。
問題7
目前DRG/DIP結算清算工作進展如何，工作中怎樣體現向醫療機構賦能？
醫保基金結算清算是一項基礎性工作，對於DRG/DIP支付方式改革落地，提高基金使用效率，促進醫療、醫保、醫藥協同發展具有重要意義。
王國棟表示，國家醫保局把醫保基金結算清算放在加強醫保管理、賦能醫藥機構發展的高度，主要做好加強醫保結算的高效性、及時性，推進結算清算規範化、制度化，提升結算清算科學化、精細化水平等三個方面的工作。
王國棟介紹，今年2月，國家醫保局印發《關於在醫療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知》，將“及時與定點醫療機構結算合規醫療費用”作爲12個重點事項之一，並在《2024年度“高效辦成一件事”經辦工作指南》中，將其細化爲結算申報、智能審覈、及時撥付、鼓勵預付4個環節。通過調取國家醫保信息平臺數據、調研督導調度等方式，每月跟進掌握地方結算情況，加快醫保基金及時撥付。
在月結算方面，國家醫保局2號令《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、3號令《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》中提出，原則上應當在定點醫療機構、定點零售藥店申報後30個工作日內撥付符合規定的醫保費用；國家醫保局《全國醫療保障經辦政務服務事項清單》（2023版）中也明確，醫保部門與基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店費用結算不超過30個工作日。
“我們按照文件規定，規範結算時限、提高結算效率。在年終清算方面，近兩年，國家醫保局均在年初印發年度清算工作通知，加強工作部署、明確工作任務、持續督導調度。2019年實施DRG/DIP支付方式改革以來，今年首次實現在6月底前基本完成上年度清算。”王國棟說。
在提升結算清算科學化、精細化水平方面，科學精準編制預算。做好總額預算管理工作，結合當地人口數量及結構、參保規模及繳費水平、本地和異地就醫規模、醫保基金收支和結餘情況等多個因素，做好醫保基金預算編制工作，北京、江蘇、上海等地結合實際建立了數學模型，提高總額預算編制的科學性、規範性、可操作性。
同時，做好DRG/DIP結算精細化管理。出臺DRG/DIP經辦規程，規範結算清算流程，各地醫保部門積極探索，普遍建立科學合理的制度框架並完善技術細節，比如建立完善醫保基金結算清單質控規則，不斷提高DRG/DIP結算清算數據質量；建立動態調整機制，科學合理調整權重/費率等核心要素；推進數智賦能，進行DRG/DIP智能審覈，探索開展全流程線上特例單議審覈評議工作等。
來源：知道News