DRG/DIP 2.0版來了，患者、醫療機構迎來哪些利好
我國醫保支付方式改革迎來新升級，DRG/DIP 2.0分組方案及相關的配套措施將加強醫保和醫療機構的協同發展，通過迴應臨牀關切、特例單議、基金預付等措施來爲醫療機構賦能，提高患者求醫問藥的獲得感。
7月23日，國家醫保局召開“按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案”新聞發佈會，介紹醫保支付方式改革和2.0版分組方案有關情況。
國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇表示，國家醫保局持續深化醫保支付方式改革、不斷優化醫保付費技術標準，積極迴應地方和臨牀需求，對DRG/DIP分組方案進行動態調整。2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展的應在2024年12月31日前完成切換準備工作。
按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》時間表，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
同日，國家醫保局發佈了《關於印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知》（下稱“通知”），這份通知的不同之處在於，除了關於分組方案的內容之外，還用三分之二的篇幅寫了醫保部門如何加強與醫療機構的協作，如何向醫療機構賦能。“這份通知向醫療機構釋放出了一種開放、合作、協同的善意。”一位國家醫保部門的人士表示。
醫保支付方式改革成效
2019年起，我國啓動以DRG/DIP爲主的支付方式改革試點，2022年起，全面推開DRG/DIP付費爲目標，啓動了2022~2024年支付方式改革三年行動計劃。
數據顯示，截至2023年底，全國九成以上統籌地區開展了DRG/DIP付費，其中190個統籌地區開展DRG付費，192個統籌地區開展DIP付費，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費。26個省份已實現省域內所有統籌地區全覆蓋。
黃心宇表示，醫保支付方式改革成效首先體現在有效增強人民羣衆就醫獲得感。
參保人看病就醫的費用，主要由醫保基金和個人共同支付給醫療機構。其中，各類醫療機構醫療收入約60%由醫保基金支付。醫保基金主要爲治療過程付費，還是爲治療結果付費，會對診療行爲、醫療費用、資源配置等產生重要影響。
過去按照項目付費誘發了醫療費用過快增長、“過度醫療”屢禁不絕、醫務人員勞動價值沒有充分體現、患者權益和醫保基金安全難以得到保證。支付方式改革就是將過去的“爲治療過程”付費，改革爲“爲治療結果”付費，醫保、醫療雙方對於投入和產出有合理預期。
黃心宇表示，改革後，醫療機構診療行爲更加規範，時間和費用消耗指數下降、平均住院日縮短，節省了患者就醫費用和時間成本。同時，DRG/DIP普遍實行基層病組（種），對一些適宜在一二級醫療機構治療的病種實行不同級別機構“同病同付”，調動基層機構診療積極性，支持分級診療，改善醫療服務可及性。
2.0版有效迴應臨牀關切
調整後的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細分組634組（較之前增加6組），重點調整了臨牀意見集中的13個學科，細化了資源消耗較高的分組。2.0版DIP分組，包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。
黃心宇表示，2.0版分組方案體現了三個特點，一是動態調整的過程，適應醫療技術的發展，二是充分吸收了專家的意見和建議，三是更加適應臨牀。
中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜對第一財經表示，DRG/DIP改革實施之後，醫院的不同科室出現了“苦樂不均”的現象，具體表現在改革對重症、血液、兒科、康復等科室不“友好”。
北京市醫保局副局長白玉傑表示，在改革過程中，對臨牀意見比較集中的問題進行分類分析，結合數據驗證結果，優化分組方案，使之與臨牀需求相匹配。依託中華醫學會和中華口腔醫學會，重點對重症醫學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、複合手術問題進行了優化完善，有效迴應了臨牀訴求，分組方案2.0版更加體現了“醫保醫療協同、相向而行”的價值導向。
黃心宇也表示，在徵求意見階段，醫療機構普遍表示2.0版分組更符合調整後的2.0版DRG分組，給予較好的評價。2.0分組產生過程中，醫保部門嚴格遵循徵求意見、臨牀論證、數據分析、地方測試、部門溝通等工作程序，提高分組方案與臨牀實際的貼合度。
廖藏宜表示，DRG/DIP的核心在於前端如何保證數據真實性和夯實總額預算精細化分配基礎，中端圍繞公平支付的綜合支付規則配置，後端的績效評價、指標監測和靶向監管，以及配套的如門診支付、康復支付、待遇調整、醫療服務價格調整、公立醫院內部運營管理體制改革等協同問題。
用足特例單議
通知提出，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、複雜危重症或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，特例單議數量原則上爲DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。
在醫保支付改革實踐中，受醫療機構“抱怨”的諸如收治危重患者會導致科室虧損等情況，DRG/DIP的付費制度下，醫院收治這類資源消耗高、治療難度大或是潛在經濟負擔重的重症患者時，確實存在辛苦醫治最後還是“貼錢”的情況，醫院也可能會選擇拒收或是推諉這些患者，從而影響到患者看病就醫的權利。
國家醫保局醫保中心副主任王國棟表示，特例單議是DRG/DIP支付中應對病情複雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟機制、兜底機制，能夠解除醫療機構收治複雜危重病人的後顧之憂，確保醫療機構願接願治、能接能治。
“由於改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫療機構、醫務人員對特例機制不瞭解，有的甚至不知道這個機制的存在。建立並完善特例單議的目的是讓醫療機構收治危重病人時無後顧之憂，但如何用好特例單議機制還需要醫保、醫療雙方加強合作，才能發揮支付方式改革的正向激勵作用，維護人民羣衆的健康權益。”王國棟說。
第一財經瞭解到，特例單議數量原則上爲DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內，有些地區使用特例單議的數量連1%都不到（以DRG爲例）。
廖藏宜表示，對於特例單議和新技術新項目除外支付機制，也要防範“過度特殊”問題，特例和除外有一定必要性，但在標準化支付框架下，容易產生支付碎片化、誘導需求和削弱激勵約束效果的政策風險。
加強三醫協同
黃心宇表示，醫保支付方式改革有效幫助醫療機構優化收入結構。醫療機構適應支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續發力。
例如，北京多家醫院主動聯合採購心血管、骨科等高值醫用耗材，使用質優價宜的集採藥品耗材的積極性大爲提高；上海、四川等地醫療機構不斷擴大日間手術病種範圍，提高了醫院的運行效率；浙江有436項檢查檢驗項目實現省內醫療機構互認，節約醫療費用超過13億元。2022年全國三級公立醫院績效考覈結果顯示，三級公立醫院醫療服務收入佔比較上年提升0.7個百分點，醫療機構收入結構持續優化。
21日發佈的《中共中央關於進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》提出，深化醫藥衛生體制改革，包括促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。
加強三醫改革協同也是這次醫保支付方式升級的重中之重。
王國棟在回答第一財經提問時稱，鼓勵通過基金預付來緩解醫療機構資金壓力，加強與醫療機構的溝通反饋、協商共治。
通知提出，各地可根據基金結餘情況向定點醫療機構預付1個月左右的預付金，國家醫保局鼓勵各地醫保部門根據基金結餘安全程度，面向與醫保有長期合作、管理規範、信用良好以及在醫保政策落地、發動居民參保、協助打擊欺詐騙保、配合推廣藥品耗材追溯碼等方面表現較好的醫療機構傾斜。
王國棟表示，目前全國有超過60%的統籌地區探索對醫療機構實行預付。要把“預付金”作爲“賦能金”，減輕定點醫療機構資金運行壓力，助力醫療衛生事業發展和醫藥機構良性運行。
通知還提出健全談判協商機制，支付核心要素要由醫療機構、（學）協會和醫保部門等共同協商確定。建立醫保數據工作組，由不同級別、類型醫療機構代表組成，配合醫保部門及時通報醫保基金運行方面的情況。