【聚焦】DRG/DIP2.0版來了，醫療機構該關注什麼？

7月23日，國家醫療保障局舉行按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案新聞發佈會。會上，有關負責人介紹了DRG/DIP付費2.0版分組方案的新變化。

完善配套機制爲醫療機構賦能

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇：

國家醫保局今日發佈的《關於印發DRG/DIP付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知》，不僅公佈了新的DRG/DIP分組方案，還就建立完善配套機制作出了新的規定，重點體現醫保支付爲醫療機構賦能，推動醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。

一是完善協商談判機制。醫保基金總額預算、權重、分值、調節係數等支付核心要素，將由醫療機構代表、行業（學）協會和醫保部門共同協商確定。各地要建立支付方式改革專家組，由臨牀醫學、藥學、醫保管理、統計分析等方面的專家共同組成，不僅爲支付方式改革提供技術支撐，更可以加強不同專業領域間的交流。

二是完善特例單議機制。特例單議數量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。各地要定期組織臨牀專家進行審覈評議，並對審覈情況進行公示。比例量化、程序規範化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。

三是完善結餘留用機制。DRG/DIP支付標準是根據歷史醫療費用測算的，反映的是該病組/病種的平均費用水平，具體到單個病例的實際發生費用可能會上下浮動。醫療機構通過提高內部管理水平、規範醫療服務行爲、主動控制成本，可能會產生結餘；結餘可以按規定在醫療機構留用，並作爲醫療機構的業務收入。結餘留用作爲一項激勵機制，將提高醫療機構參與改革的積極性。

四是完善意見收集機制。各地要建立面向醫療機構、醫務人員的意見收集和反饋機制。不僅各個統籌地區要加強意見收集、整理和報送，國家醫保局還將設立專門的意見郵箱，直接收集醫療機構、醫務人員關於DRG/DIP分組、技術規範、價格改革協同等方面的意見建議，做到廣開言路。

五是完善預付金制度。各地可根據醫保基金結餘情況，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金，幫助其緩解運行壓力。醫保基金預付應當向與醫保部門有長期合作、管理規範、信用良好的機構，以及在醫保政策落地、發動居民參保、協助打擊欺詐騙保、全面採集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的機構傾斜，體現醫保政策導向，發揮醫保基金槓桿作用。

六是建立醫保數據工作組。統籌地區要建立醫保數據工作組，由不同級別、不同類型的醫藥機構代表組成，目的是探索形成醫保部門向醫療機構反饋醫保基金運行情況、分項支出、醫療機構費用分佈等數據的機制，便於醫療機構管理者對運行能掌控、對未來有預期。這是一項創新性工作，通過定期向定點醫療機構等“亮家底”，可以增進交流合作、信息共享，體現醫保支付賦能醫療機構發展。

下一步，國家醫保局將不斷完善DRG/DIP付費政策，繼續加強與醫療機構的改革協同發展和治理，促進共享共通，形成良性互動的改革氛圍。

DRG付費2.0版：更契合臨牀實際和政策導向

北京市醫保局副局長白玉傑：

DRG付費2.0版相較於之前的版本主要呈現以下幾方面變化：

一是聚焦重點學科，迴應臨牀關切。

依託中華醫學會和中華口腔醫學會，彙集全國臨牀專家智慧，重點對重症醫學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科以及聯合手術、複合手術問題進行了優化完善，有效迴應了臨牀訴求。2.0版更加體現“醫療醫保協同、相向而行”的價值導向。

二是升級分組方法，增強統計精度。

優化臨牀論證方式。在原有31個臨牀論證組獨立論證的基礎上，建立了多專業聯合論證模式，開展了耳鼻喉科和口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內科的聯合論證，充分聽取了不同專業專家的臨牀建議。

升級統計分析方法。通過對海量歷史病例的深入分析研究，在細分組編制過程中，進行了兩個升級：一是優化統計方法，使用多目標、以人工智能爲主的遺傳算法模型；二是引用麻醉風險分級標準，對DRG細分組層面的嚴重合並症或併發症、合併症或併發症列表進行校驗，提高了其他診斷影響資源消耗的精準度。

三是增加不入組規則，提高分組科學性。

2.0版分組方案增設了編碼校驗環節，首次編制了不作爲入組條件的主要診斷和主要手術編碼列表，將附加說明疾病或手術情況、明確不可作爲主要診斷以及常規小的門診可進行的手術操作列爲排除內容。

下一步，DRG技術指導組將配合國家醫保局做好DRG付費2.0版分組方案的培訓宣傳、技術服務等工作，爲新版分組方案落地應用提供技術支撐。

DIP付費2.0版：病種數量減少，結構得到優化

首都醫科大學國家醫保研究院副院長應亞珍：

爲保證病種庫更新的科學性、規範性，在國家醫保局的統一部署和要求下，DIP技術指導組開展了實地調研、專題研討、徵求意見、臨牀論證、模擬測試等工作。DIP技術指導組遵循“數據驅動、標準先行”，基於科學聚類、公開透明、易於比較等原則，採用了90多個城市近5000萬份住院病例，聚類形成了DIP付費2.0版病種庫。從結果來說，2.0版病種庫的主要變化是病種數量有所減少，核心病種從11553組降到9520組；結構得到優化，其中由於調整相關手術操作規則，對應的新增病種達到1100個。

2.0版病種庫滿足了數據更新、編碼升級等客觀要求，更好地契合了醫療技術進步及臨牀行爲的複雜性。

未來，DIP技術指導組將隨着客觀因素變化以及支付制度體系研究深化，對病種庫進行必要的更新升級。

信息來源：中國衛生雜誌

信息採集：衛健君

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