21CC腫瘤周｜中日友好醫院疼痛科主任樊碧發：有痛講出來，疼痛管理已是癌症治療重要組成部分
21世紀經濟報道記者武瑛港 實習生孫航星 北京報道癌症已成爲我國重要公共衛生問題，國家癌症中心發佈最新數據統計，目前我國每年新發癌症病例約爲406萬，每年癌症死亡約241萬。而疼痛是伴隨癌症患者的常見症狀，《2020中國癌症患者生存質量白皮書》顯示，57.4%的癌症患者會出現不同程度的疼痛。相關研究也表明，癌痛中50%爲中重度疼痛，30%爲難以忍受的重度疼痛，但是大衆以及部分醫護人員對癌痛的認知仍存在不足。
因此，在2024年全國腫瘤防治宣傳週期間，南方財經全媒體集團旗下21世紀經濟報道、21世紀新健康研究院、廣東經濟科教頻道《嶺南大醫生》推出“21CC｜2024年全國腫瘤防治宣傳週系列直播”，圍繞“綜合施策 科學防癌”邀請相關專家對腫瘤防治相關知識進行科普與探討。
其中針對癌痛問題，21世紀新健康研究院邀請到了中國醫師協會疼痛科醫師分會會長、中日友好醫院疼痛科主任樊碧發教授，以“有痛講出來：疼痛管理已是癌症治療重要組成部分”爲主題，一起進行分享和探討。
《21世紀》：很多患者認爲疼痛只是一種症狀，爲什麼“慢性癌性疼痛”屬於疾病，會被列爲獨立病種？
樊碧發：疼痛的確是很多疾病的症狀。疼痛醫學中，我們將人的身體突然發生傷害而產生的急性疼痛定爲“症狀”，其背後有創傷和傷害性刺激的存在，如崴腳、闌尾炎發作、感冒、急性咽痛等。
而慢性疼痛是指持續時間超1-3月以上的疼痛，一旦被疼痛醫學鑑定爲慢性疼痛時，那麼其本身就構成一種疾病。因爲慢性疼痛對人體的傷害是多方面的，包括對人神經系統、呼吸系統、運動系統、消化系統、免疫系統等方面的傷害，比如慢性疼痛會降低免疫功能的，從而導致各種疾病叢生。慢性疼痛對人體的各種損害，從本質上成爲了疾病構成的要素，這是慢性疼痛被列爲疾病的醫學依據。
所以急性疼痛是一種症狀，慢性疼痛則是一種疾病，而癌痛在慢性疼痛中較爲典型，具有頑固性、難以治癒性等特點。
《21世紀》：目前仍有很多癌症患者回避疼痛，不太願意講出來，您認爲他們在癌痛方面是否存在錯誤的認知？
樊碧發：在很多情況下，患者和醫護多把注意力集中在癌症本身的治療,可能會忽略癌症帶來的疼痛，也忽略了癌痛本身就是疾病。有的患者擔心自己一味強調疼痛會影響醫生對癌症本身的治療，或者是把疼痛當作疾病變化的晴雨表，擔心如果把疼痛控制住，那麼疾病進展了自己也不知道。這些都是非常錯誤的認識，其實利用現有的醫學知識和手段，絕大部分癌痛能夠得到有效的治療，而且癌痛的治療也並不會妨害癌症診療的及時性和有效性。
癌痛多屬於典型的慢性疼痛，分爲輕度、中度、重度三種程度。“輕度疼痛”並不影響患者的日常生活，常用簡單辦法就可以減輕，不需要進行特殊的干預；“中度疼痛”會影響到患者睡眠，進而對人體各個系統產生明顯打擊；當疼痛導致患者出現徹夜難眠、疼痛劇烈等情況時，就屬於“重度疼痛”。中重度癌痛都需要進行積極的醫學干預，尤其是持續的、劇烈的重度癌痛屬於疼痛危象，需要立刻處理。
現階段，儘管癌症治療取得很大進展，但不可否認的是仍然有很多癌症不容易徹底根治。癌症難治，伴隨出現的癌痛同樣難治，兩者的診療困難程度幾乎相當。以癌症本身爲誘發因素的頑固性癌痛，有時窮盡所有的理念和技能也不一定能夠完全控制，癌痛需要及時篩查、發現和治療。
現代醫學已經把癌痛治療的重要程度等同於癌症治療，手術、放療、化療曾經是癌症治療的三大有力武器，如今以治療疼痛爲首的姑息治療也已構成癌症治療的重要組成部分。良好的癌痛管理不僅能提高患者生活質量，還能有效改善患者預後，癌痛管理是整個癌症治療的重要組成部分，這一理念應該得到廣泛普及。
《21世紀》：能否結合您在診療過程中遇到的一些案例，來讓患者們更形象地認識到疼痛管理的效果與重要性？
樊碧發：這樣的案例在臨牀上比比皆是，曾經有一位特別堅強的女性患者，十多年前確診乳腺癌，病情控制得特別好，但是十餘年後不幸轉移到鎖骨部位，經放療得到有效控制，但是出現了由臂叢神經損害引發的非常劇烈的疼痛，整個左上肢既不能太活動，又腫得厲害，疼痛導致徹夜難眠、吃不下飯、精神特別萎靡，體重也迅速下降，屬於典型的重度疼痛。
這種情況下，我們就按照癌痛診療規範，對她進行了神經調控治療，疼痛得到了很好的控制，患者生活質量得到明顯好轉——能吃下飯了，體重增加了，心情也變好了，同時配合積極的癌症治療，身體其他部位的轉移也迅速好轉，最後她還回歸事業，重返工作崗位。當然，除了醫護的努力外，該患者在整個治療和康復過程中也得到了家人無微不至的呵護和關心。
我清晰地記得這位患者講過一句話：“人就是活個精氣神，我現在精氣神就特別好。”
類似的案例並不少，所以良好的鎮痛措施不僅能改善患者生活質量，還能有力地輔助抗癌治療、改善患者預後，現在這已經是醫學界的共識。我們不能期待癌症治癒後癌痛好轉，事實上，在臨牀治癒的癌症患者中，仍然會有30%~40%存在疼痛的困擾。所以一定要把癌痛管理與腫瘤治療置於同等重要的等位/。
《21世紀》：按照世界衛生組織（WHO）發佈的三階梯疼痛治療指南進行規範化治療，似乎有80%-90%的腫瘤患者的疼痛能夠得到有效緩解，您能否具體介紹以下三階梯疼痛管理辦法？
樊碧發：世衛組織發佈的三階梯管理辦法是很好的指導工具，將疼痛程度分爲：輕度疼痛，中度疼痛，重度疼痛。依據疼痛程度，進行規範化疼痛治療。
輕度疼痛一般使用簡單常規的方法解決，可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)或理療等方法；中度疼痛要選用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物，並可聯合應用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮痛藥物，比如改善睡眠障礙的藥物、抗焦慮藥物、抗抑鬱類藥物等等；重度疼痛要及時使用強阿片類藥物，比如嗎啡、羥考酮、芬太尼等，也可以合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮痛藥物，配合改善患者的睡眠質量，緩解焦慮抑鬱情緒。
隨着醫學的發展，除了藥物治療外，癌痛的微創介入手術治療也得到快速發展。常用的方法有，神經阻滯、神經調控、腫瘤消融等。極大地提升了疼痛治療的有效性。
癌痛管理需要考慮個體化特點，要切實把握患者病理生理狀況、疼痛性質、疾病進展等，進行患者疼痛的全面評估，制定個體化方案。
《21世紀》: 在癌痛管理中，阿片類藥物發揮着不可替代的重要作用，但是否存在部分癌症患者對其使用存在認知的誤區，認爲使用了就會上癮？
樊碧發：阿片類藥物使用的認知誤區是癌痛治療中經常遇到的問題。在癌痛治療中，阿片類藥物不可或缺，由於這類藥物的藥理特性，在使用過程中確實存在成癮、呼吸抑制等問題。實際上，合理規範地使用阿片類藥物很少會發生所謂的成癮等問題，而阿片類藥物的規範使用取決於對癌痛程度、性質等方面的準確評判。比如從疼痛的性質看，阿片類藥物對腫瘤的轉移、侵蝕等傷害感受性疼痛的治療效果較好，而對神經病理性疼痛並不敏感。
阿片類藥物的使用是癌痛規範化治療的重要組成部分。對於日常生活和睡眠受到明顯影響的中度以上的疼痛，需要使用阿片類藥物，具體用量因人而異，這就需要“滴定劑量”。醫生會根據自身經驗和患者的可接受的方式採用不同滴定方法，滴定的目的是計算出患者24小時內控制疼痛需要的阿片類藥物總量。阿片類藥物的使用本身具有科學性和專業性，如何合理有效地應用好阿片類藥物是一項醫護人員需要不斷學習和掌握的技能。
《21世紀》：如今癌症患者的生存期越來越長，家庭是否也成爲癌痛護理的一個重要場所？
樊碧發：我們一直強調，居家治療是非常重要的理念，隨着癌症治療技術的不斷提升，帶瘤生存的人越來越多，癌痛患者也會越來越多，慢性疼痛患者的保有量會越來越大。不僅醫生需要掌握以上提到的理念，癌症患者和家屬也需要有更多的瞭解。需要注意兩方面問題：一是要克服對阿片類藥物的恐懼，以癌痛治療爲目的的鎮痛，藥物使用在合理且規範化範圍內，基本不會導致成癮問題。隨着病情的發展和藥物的耐受，劑量增加也是正常的現象，由專業醫生進行管理並不會出現特殊問題；二是及時就診的問題，癌症本身是重大疾病，會出現各種意想不到的情況，所以在癌症治療的過程中出現任何問題，要及時同醫生進行溝通，及時就診。
《21世紀》：中國的癌症患者數量巨大，患者如果想要尋求方便快捷的治療，基層醫院和社區醫院是否是主要選擇？
樊碧發：這正是迫在眉睫的問題，隨着帶瘤生存的患者越來越多，癌痛患者數量也會不斷擴大。疾病進展期患者在醫院進行治療，恢復期則在社區進行康復，因此加強醫療機構尤其是基層醫療機構癌痛全程管理的能力與水平，是非常重要的工作。
目前國家衛健委能力建設和繼續教育中心主辦的“癌痛全程管理精準能力提升項目”，對提升基層醫院的癌痛診療能力具有非常重要的意義，計劃在全國範圍內推進開展，幫助基層醫療機構有效提升癌痛的綜合管理能力，覆蓋更多基層癌症患者，增加患者的就醫滿意度，提升患者的生活質量。
《21世紀》：正如您所說，癌痛管理非常複雜，有些疼痛可能用盡辦法也無法解決，針對現階段的藥物和技術，您希望未來能夠朝哪些方向進一步發展？
樊碧發：第一方面，目前爲止，最強效的止痛藥物仍是阿片類藥物，但這類藥物是雙刃劍，使用過程中會出現便秘、瘙癢、甚至呼吸抑制等副作用，還包括潛在的成癮性問題等。我們希望能有鎮痛效果良好且副作用小、並且能夠針對各種類型疼痛的藥物出現。
第二方面，希望能進一步普及利用微創介入的技術手段進行癌痛治療，減輕患者痛苦，比如針對骨癌痛的患者，用特殊射頻消融骨癌組織發揮鎮痛作用。
第三方面，要改變用藥途徑，減少藥物副作用。因爲口服用藥會經過胃消化、肝臟代謝等進入全身，最後只有較少一部分進入中樞發揮效用。如果能夠直接將藥物送入腦脊髓中樞部位， 以很小的劑量達到控制疼痛目的。可以最大限度提高阿片類藥物的鎮痛作用，也最大限度地降低了阿片類藥物的毒副作用。
除此之外，癌痛的綜合管理也是癌痛治療的重要部分，不僅需要治療患者的癌症疾病，而且要更加關注患者的心理變化、精神狀態等，進行綜合的康復療養。