醫院用藥爲何頻現藥物或劑量錯誤？信息技術來解析

每次您在醫院開藥方時，電腦都會向您的醫生提示藥物的適用性及其劑量。

每次衛生專業人員在電腦上更新患者記錄時，都需要在正確的位置填寫恰當的信息，或者從下拉菜單中選取一個選項。

但正如越來越多的研究顯示，這些電子系統並非完美無缺。

我們的新研究呈現了這些與技術相關的錯誤的發生頻率，以及它們對患者安全的影響。這些錯誤通常是由編程錯誤或設計欠佳導致的，與使用該系統的衛生工作者關係不大。

我們的團隊在一家大型都市醫院審查了超過 35000 份藥物訂單，旨在瞭解與技術相關的錯誤的發生頻率。

我們專注於通過基於計算機的系統開藥或訂購藥物時所出現的錯誤。在許多醫院，這些系統已取代了過去掛在患者病牀尾端的剪貼板。

我們的研究表明，多達三分之一的藥物錯誤與技術相關。也就是說，電子醫療系統的設計或功能導致了錯誤的產生。

我們還通過對三個時間點的錯誤率進行審查，來探究與技術相關的錯誤是如何隨時間變化的

我們原本可能期望，隨着衛生專業人員對系統愈發熟悉，與技術相關的錯誤會隨着時間的推移而減少

在我們的研究裡，系統投入使用四年後的與技術相關的錯誤率和第一年使用時相同

錯誤可能由多種原因導致

處方者可能會面對一長串藥物可能的劑量選項，一不小心就選擇了錯誤的選項

這可能會致使劑量低於或者高於預期劑量

在我們的研究當中，我們發現高風險藥物常常與技術相關的錯誤有關聯

在患者護理過程中使用計算機的任何時候，都有可能出現與技術相關的錯誤

在美國有一個案例，涉及一名護士獲取並使用了錯誤的藥物。

由於設計不佳，該配藥櫃允許護士僅輸入兩個字母就能搜索藥物。良好的設計不會僅輸入兩個字母就顯示任何藥物選項。

護士爲患者選擇並使用了錯誤的藥物，導致患者心臟驟停，護士面臨刑事審判。

自動配藥櫃在澳大利亞的醫院中越來越多地被推廣。

今年早些時候，我們聽說了南澳大利亞電子病歷系統中的一個錯誤。這錯誤地計算了超過 1700 名孕婦的預產期，可能導致過早引產。

我們爲衛生系統制作了一系列安全公告，描述並解決了我們在研究過程中發現的或系統中其他工作人員引起我們注意的系統設計不良的具體示例。

這些包括一個下拉菜單，允許通過脊柱注射來開一種藥。如果以這種方式使用，這種特殊的藥物將是致命的。

另一個展示了一個內置計算器，它根據設定的規則對藥物劑量進行向上或向下的舍入。但這可能會導致非常年幼或體重較輕的兒童劑量不正確。

對於每個示例，我們都給出了優化系統的建議。然後，組織可以使用這些具體示例來測試其系統並採取行動。

隨着我們醫院和衛生服務中數字化程度的提高，與技術相關的錯誤風險隨之增加。甚至在我們談論衛生系統中使用的人工智能的潛在錯誤之前就是如此。

我們並不是呼籲回到紙質記錄。但在我們致力於完成使基於計算機的系統安全這一任務之前，我們永遠無法充分受益於數字系統在醫療保健中可能帶來的巨大潛力。

系統需要不斷監測和更新，以使它們使用起來更方便、更安全，並防止問題變得災難性。

健康信息技術的經理和開發人員需要知曉錯誤，並能辨別系統設計何時不夠理想。

由於臨牀醫生往往最先留意到問題，所以應當有相關機制，在與技術相關的錯誤的系統數據支持下，迅速對他們的擔憂進行調查和處理。