一樣立意抽審兩樣情 缺乏SOP健保審查大放水

健保自下個月起，提高立意抽審至7成，但缺乏SOP及懲罰機制，外界憂形同放水。（魏怡嘉攝）

健保署日前公佈16家醫院攝護腺切片申報異常，有3家醫院的1295次切片申報2次，其中南部二家醫學中心違規嚴重佔異常申報高達85％，健保署最後只追扣291萬元；對比去年林口長庚因子宮鏡檢查浮濫，在立意審查後又被往前追扣二年共2000多萬，健保署的立意審查像月亮初一、十五不一樣，更突顯立意抽審沒有一定套標準的SOP及懲罰機制，自下個月起，健保立意抽審將由原來的2成大幅提高至7成，幾乎取代所有審查，實難杜外界大放水攸攸衆口。

過去健保審查以隨機審查爲主、約佔8成，除非做專案纔會進行立意審查，即對特定項目及設定條件進行較大規模的資料分析；隨機審查一旦被抽到異常，以醫院門診爲例，依規定異常申報的部分，會被放大回推到38倍，也就是醫院必需被罰異常申報的38倍金額，令許多醫療苦不堪言，也認爲十分不公平，健保署因而着手修改健保審查規則，不僅隨機與立意抽樣佔率由8比2改爲3比7，各分級醫療隨機抽審覈刪回推倍數上限大幅下降至原來的1/3至一半。

健保審查機制有不合理之處，修改調整有其道理與必要，但應要有一完整的SOP，當然，絕大部分醫療院都願遵守規則，但不免仍有少數醫院遊走邊緣；此次健保攝護腺切片申報立意審查，發現南部二家醫學中心違規嚴重佔異常申報高達85％，健保署竟只是追扣回健保費了事，難道不應再進一步分析其間是否有蓄意浮報的問題，若發現蓄意浮報，健保署又該如何處置？但很顯然的，健保署只把這條線劃在追扣就停止了。

這不禁讓人聯想到去年9月長庚爆濫用子宮鏡檢查，健保署原本也只是施以立意審查，覈減率經長庚申覆後由74％降至55.45％，一開始健保署藉以只是追扣61萬，後來在外界壓力之下，最後纔對長庚放大回推前兩年的申請量、再追回2000多萬元。一樣是立意審查，卻是二樣不同的結果，健保署兩套標準，對讓遵守規定的醫療院並不平，即便調降抽審放大回推倍率，醫界也不一定領情，而對全民來說，健保署這樣的審查把關機制，如同放水，健保署應亡羊補牢，訂出立意審查SOP及懲處機制。