一心堂退回醫保基金1070餘萬元，零售藥店如何守住合規經營底線？

21世紀經濟報道記者 季媛媛 上海報道8月16日，國家醫保局發文指出，一心堂藥業經過整改，已退回違規問題涉及的醫保基金1070餘萬元。

今年5月24日，國家醫保局基金監管司對一心堂藥業集團股份有限公司有關負責人進行了約談。約談指出，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、爲暫停醫保結算的定點零售門店代爲進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規範等問題，造成醫保基金損失。

以上問題違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條、第四十條以及屬地醫保服務協議相關內容，相關門店已被屬地醫保部門作出暫停撥付或追回醫保基金、處違約金或行政罰款、解除醫保服務協議等處理處罰。

對於上述違規行爲，北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇教授對21世紀經濟報道記者表示，根據國家醫保局通報的一心堂相關情況，企業需要注意以下共性問題。例如，醫保基金使用方面的串換藥品、超量開藥、虛假開藥、代爲其他藥店進行醫保結算等。在日常管理方面也需要注意藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規範等問題。

也有券商醫藥行業分析師對21世紀經濟報道記者表示，零售藥店一定要合規經營，做好人員培訓、制度管理、合規體系建設，達到合法、合規。

整改落實

根據國家醫保局方面披露，一心堂接受約談後，按照要求開展自查自糾和全面整改。

具體來看，約談當天下午一心堂召開電話會議，傳達國家醫保局約談有關要求，併成立由集團董事長、總裁牽頭的專項工作組，制定出臺《一心堂藥業集團股份有限公司醫保基金使用自檢自查專項工作方案》，安排部署自查整改工作。

針對約談要求以及醫療保障機關出臺的《2024年定點零售藥店使用醫保基金負面清單》，從是否存在“虛假開藥、串換藥品、超量開藥、代爲其他藥店進行醫保結算、日常管理”等五個方面的問題，醫保局對一心堂9179家直營連鎖醫保定點藥店，自2021年5月1日至2024年5月30日醫保基金使用情況開展自查自糾，並舉一反三全面排查其他醫保基金使用問題，已退回違規問題涉及醫保基金1070餘萬元。

與此同時，在雲南省醫保局指導下，一心堂雲南公司在雲南省16個市州門店開展藥品追溯碼應用試點工作，從信息技術上防範迴流藥品二次銷售。

國家醫保局方面披露，一心堂在被國家醫保局約談後，重新審視和修訂內部醫保基金使用管理制度，補充完善定點零售藥店醫保管理執行、人員行爲規範等要求；修訂《醫保人員管理制度》。強化公司合規管理體系、質量管理體系以及內部控制體系等的協同作用，提升醫保合規管理水平，讓每位員工都清晰認識到合規經營是企業發展的生命線，牢固樹立合規意識。下一步，將繼續加強對一心堂醫保基金使用工作的管理和指導，推動一心堂持續完善制度，強化內部管理，規範合理使用醫保基金。

一心堂是第一家在A股上市的民營連鎖藥房。2014年，一心堂在深交所掛牌上市，今年是其上市的第十年。一心堂在今年7月發佈2024年上半年業績預告時指出，預計報告期內公司實現歸母淨利潤2.62億元~3.4億元，同比下降32.63%—48.04%；基本每股收益盈利0.4399元—0.5704元。

一心堂表示，上半年，公司大量新開門店導致運營成本費用增加，以及競爭環境的加劇，老店同比銷售下滑，導致公司淨利潤下降。

在萬店時代，一心堂所面對的還有醫藥電商對實體藥店的衝擊。互聯網醫療近些年發展迅速，以京東健康、阿里健康等巨頭爲首的入局者，雖然還沒能找到成熟且穩定的商業模式，但不難發現，其收入來源主要爲藥品銷售，也在一定程度上“蠶食”了一心堂等連鎖藥房的市場份額。

監管共性

越是在市場競爭激烈之時，合規經營越是關鍵。實際上，這並非一心堂首次違規使用醫保基金。早在2018年，海南一心堂門店就出現了違規讓顧客使用醫保卡，支付個人醫保允許支付範圍以外的商品價款的現象。此外，2023年，重慶一心堂一家門店因存在串換藥品的違法行爲而被處罰。

一心堂的違規情況也值得零售藥房關注。鄧勇介紹，根據國家醫保局通報的一心堂相關情況，企業需要注意以下共性問題：

一方面，在醫保基金使用層面，需要注意四方面的問題：一是串換藥品。將非醫保藥品或低價藥串換成醫保藥品或高價藥，導致醫保基金不合理支出；二是超量開藥。通過買贈、減免等方式向參保人推銷過量藥品，或爲代配藥人員超量多開貴重藥品並進行醫保結算，還可能存在誘導參保人年底集中購藥、衝頂消費等行爲，造成醫保基金浪費；三是虛假開藥。在未真實採購、銷售藥品的情況下，虛構、僞造藥品處方或銷售記錄並空刷醫保碼（社保卡），騙取醫保基金；四是代爲其他藥店進行醫保結算。向非醫保定點零售藥店或已被暫停醫保結算的定點零售藥店出借醫保結算系統，代爲進行醫保結算，擾亂醫保基金結算秩序。

另一方面，在日常管理層面，需要注意兩方面的問題：一是，藥品購銷存記錄不匹配：藥品的購進、銷售、庫存記錄不一致，可能存在藥品管理混亂、賬實不符等問題，影響醫保基金監管和藥品追溯；二是，處方藥銷售不規範：例如無處方銷售處方藥、先售藥後開處方等，違反了處方藥銷售管理規定，可能導致不合理用藥和醫保基金風險。

“這也意味着，國家醫保局接下來或將監管重點放在醫保基金使用的真實性、藥品購銷存管理、處方管理、醫保結算環節、藥店內部管理等方面。”鄧勇指出。

從目前一心堂被約談的方向來看，醫保局未來可能會加強對藥品銷售記錄、處方真實性的核查，通過大數據分析、信息系統比對等手段，嚴查虛假開藥、串換藥品等行爲，重點關注藥品的購進、銷售、庫存情況，確保記錄準確完整，防止出現藥品購銷存記錄不匹配等問題。

此外，針對零售藥房處方行爲，“醫保局或將嚴格監督處方藥的銷售，檢查是否按照規定憑處方銷售處方藥，處方的開具是否規範等。對醫保結算的準確性和合規性進行審查，包括是否存在代爲其他藥店結算等違規行爲。此外，還會重點檢查藥店的內部管理制度是否健全，人員培訓是否到位，是否能夠有效防範違規行爲的發生。”鄧勇說。

“這也要求企業需要主動關注醫保政策法規的變化，及時調整企業的經營管理策略，確保符合監管要求。積極配合醫保局的檢查和監督，如實提供相關資料和數據，對發現的問題認真整改落實。加強與醫保局的溝通交流，及時瞭解監管動態和要求，爭取醫保局的指導和支持。”鄧勇補充道。