醫保費用斷繳後如何再參保?(政策解讀·問答)

本報記者 孫秀豔

國務院辦公廳近日印發《關於健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》,明確深入實施全民參保計劃,優化參保結構,提高參保質量,維護羣衆依法參保權益。

其中,“待遇等待期”引發社會廣泛關注。待遇等待期有何規定,生病後再參保能馬上享受報銷待遇嗎?斷繳後如何再參保?針對羣衆關心的問題,國家醫療保障局有關司局負責人進行了解讀。

各地在實際操作中大多已設定待遇等待期

問:什麼是醫保待遇等待期?原先有沒有設置待遇等待期?

答:醫保待遇等待期是指參保人員因未按照政策規定及時參保繳費,導致無法立即享受醫保待遇,需要等待一段時間才能享受,這段時間即醫保待遇等待期。在醫保待遇等待期內發生的醫療費用無法報銷,需要參保人自己承擔。

《中華人民共和國社會保險法》沒有直接對醫保待遇等待期明確規定,但大多數醫保統籌地區在實踐中,已對斷繳人員和沒有在集中參保期繳費人員設置了待遇等待期。比如,2012年印發的《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》規定,參保人員按照年度繳費,在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費,並經3個月等待期滿後,方可享受居民醫保待遇。

問:爲什麼專門設定居民醫保非集中徵繳期繳費和斷繳人員的等待期?

答:我國居民醫保不是強制參保。過去,部分人員選擇性參保繳費,健康時不參保不繳費不作貢獻,生病時參保繳費享受別人的貢獻。目前次均住院平均報銷4437元,如果不設置待遇等待期,越來越多人會選擇生病後才繳幾百元參保,最終損害的是全體參保人的利益。因此,着眼制度長期可持續,需要對斷繳人員和未按時參保人員設定待遇等待期,在等待期裡發生的醫療費用,醫保將不予報銷。實踐也證明了待遇等待期設定的必要性。

斷繳後再參保固定等待期爲3個月,允許通過繳費修復變動等待期

問:待遇等待期是如何規定的?

答:指導意見設置了“兩個等待期”,即固定等待期和變動等待期。明確自2025年起,除新生兒等特殊羣體外,對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員,設置參保後固定等待期3個月。未連續參保的,每多斷繳1年,在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。考慮到參保人實際情況,指導意見還提出,允許參保人通過繳費修復變動等待期,繳費參照當年參保地的個人繳費標準,每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。

需要注意的是,連續斷繳4年及以上的,修復以後的變動等待期不少於3個月,加上原有3個月的固定等待期,需至少等待6個月。等待期具體標準由各省份根據自身情況確定。以湖南省的規定爲例,假如一個人連續6年未參保,再次參保的待遇等待期計算如下:3個月固定等待期+變動等待期(斷繳年份-1)=8個月,即再次參保後,需等8個月才能享受報銷待遇。當然,這個人可通過繳費來修復變動等待期,若繳納2年的費用,則等待期縮短爲6個月。但由於他連續斷繳超過4年,即便修復,固定待遇等待期和變動待遇等待期加起來最少也要6個月。

問:爲什麼不允許修復固定待遇等待期?

答:如果可以修復固定待遇等待期,就相當於允許生病後再繳費,繳費後馬上享受待遇。這樣會增加選擇性參保風險,讓選擇參保的羣衆利用對自身健康狀況的信息優勢,享受別人繳費對自己的貢獻,對正常連續參保人員來說非常不公平。

2025年前未參保不受影響,爲保障待遇享受要按期及時參保

問:政策出臺後,2025年以前沒參保的羣衆是否受影響?

答:不受影響。待遇等待期政策從2024年繳費參加2025年基本醫保起執行,即使以前沒參保,只要從2024年年底起每年都在集中徵繳期參加居民醫保,就不會有待遇等待期。如果原來正常參保,但2024年年底集中徵繳期沒有參保繳費,那2025年就會有待遇等待期。

問:如何避免居民因不知集中參保期而斷繳?

答:每年9月,各地都會開展基本醫保全民參保集中宣傳活動,廣泛發動各級醫保部門、經辦服務機構、定點醫藥機構、相關政府部門及企事業單位開展宣傳動員。今後將繼續充分發揮傳統媒體和新媒體作用,創新宣傳形式,豐富宣傳載體,營造良好參保氛圍。

如果由於自身原因錯過集中繳費期導致斷繳,應在補繳期儘快補繳,減少變動等待期,以降低不能享受醫保待遇的損失。指導意見提出建立居民醫保的參保激勵政策,其中連續參保激勵爲每年可獎勵至少1000元大病保險最高支付限額。斷繳之後再次參保的,連續參保年數重新計算。不連續參保的,不僅不能在參保後立即享受報銷待遇,也損失了連續參保的激勵。爲維護個人醫保權益,建議每個人都積極按時參保繳費。

《 人民日報 》( 2024年08月22日 03 版)