咽乾、咽癢、咽喉異物感，竟然不是“嗓子”的問題！

圖片來源：銳景圖庫

咽喉部異物感、持續清嗓、聲音嘶啞、發音疲勞、咽喉疼痛、慢性咳嗽……這類咽喉症狀在耳鼻喉科十分常見。按照慢性咽炎或慢性喉炎的治療處理，部分患者效果不佳。面對這類患者時，要留心隱藏在這背後的疾病——胃食管反流病（GERD）。

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咽喉症狀的“元兇”不在嗓子裡的原因

GERD是由胃十二指腸內容物反流至食管引起不適症狀和（或）併發症的疾病 [1]。根據食管黏膜有無破損，GERD可分爲非糜爛性胃食管反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）。GERD是臨牀常見疾病，流行病學調查顯示，我國GERD的患病率爲3.1%～4.9%[2]。GERD的典型表現是燒心和反流，除典型症狀外還可表現爲反流性咳嗽、反流性咽喉炎、反流性哮喘等非典型的食管外症狀。近年來，隨着GERD發病率的升高，GERD的食管外症狀也越來越受到重視。

GERD與食管外症狀或疾病的相互關係比較複雜，可分爲三種關係：因果關係；不同程度的誘發或加重關係；並存而無相互關係。結合我國解放軍火箭軍總醫院的食管外症狀抗反流療效，其中屬因果關係者約15%~25%，誘發或加重關係者約爲60%~70%，而無關係者約10%~20%[3]。

國內有研究報道4.6%的慢性咳嗽由胃食管反流所致[4]。近期，另有一項國內研究發現，伴食管外症狀的GERD患者中，雖然大部分同時伴有不同程度的燒心（71.7%）和反酸（66.1%）症狀，但仍有18.9%的患者並不伴典型的反流表現，而表現爲噯氣、腹脹、胸痛、反食、胸悶、後背痛、咽癢等症狀[5]。

因此，非消化科醫生如果對GERD認識不夠全面，也許會忽略這個“漏網之魚”。另外，有研究證實，食管炎和酸反流越嚴重的患者更易出現咳嗽和氣喘症狀 [6]。

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是不是GERD引起的咽喉症狀，

如何診斷？

咽喉反流性疾病是耳鼻喉頭頸外科常見疾病，定義爲胃內容物反流至食管上括約肌（UES）以上咽喉部，並刺激損傷咽喉部黏膜引起一系列症狀和體徵的總稱 [7]。由於咽喉反流性疾病的症狀表現多樣，各種診斷方法之間存在爭議，目前還沒有統一的診斷“金標準”。診斷時通常是基於患者的病史、查體、內鏡檢查、食管pH監測等方法綜合判斷[8]。

蒙特利爾共識指出，有胃食管反流引起的複雜症狀並達到引起患者不適的程度或已經影響到生活質量，以及PPI試驗有效可聯合診斷GERD，同時內鏡檢查及反流的客觀證據也可輔助診斷。

目前最常用於確診GERD的客觀檢查包括胃鏡、食管高分辨率測壓（HRM）和反流監測。因此，明確咽喉反流是否由GERD引起，耳鼻喉科醫生應注意內鏡（喉鏡、胃鏡）檢查的意義。喉鏡檢查可以發現後聯合黏膜增生肥厚、聲帶瀰漫性充血水腫，嚴重時可有聲帶肉芽腫、喉室消失、聲門下狹窄、喉部瀰漫性水腫等。胃鏡檢查則可發現食管炎等反流物造成損害的證據[8]。內鏡的檢查結果有助於爲疾病劃分亞型，並指導治療，同時也是對癌前病變篩查的有效手段。總之，臨牀實踐中，幾方面綜合判斷才能作出較爲準確的診斷。

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咽喉反流如何治療，

需要轉到消化科嗎？

咽喉反流和GERD的治療方法相似，主要是生活方式的改善和藥物的治療。如果明確咽喉症狀是由GERD引起，是GERD的食管外症狀，轉至消化科有助於更有針對性的治療。

患者首先需改變飲食、生活方式也很重要，這是治療的基礎。減肥控制體重，戒菸戒酒，不暴飲暴食；同時儘量避免巧克力、脂肪、柑橘類、楊梅水果、碳酸飲料、番茄、紅酒和咖啡的攝入，睡前3小時禁食禁飲，擡高牀頭15cm等，這些能有效改善患者咽喉反流。

抑酸治療是咽喉反流治療上最常用的內科治療策略。我國《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識（2015年）》推薦治療咽喉反流性疾病時一般使用標準劑量質子泵抑制劑（PPI），每天2次，飯前30~60min服用，症狀消失後逐漸減量至停藥。

由於有研究發現，胃蛋白酶在pH≥5以上環境中仍有活性，認爲應把胃內容物反流至咽喉部致喉咽部pH值一過性低於5的情況作爲咽喉反流事件的標準[9]。然而，PPI由於自身藥理學上明顯的侷限，導致臨牀治療中難以達到這一抑酸標準。一項納入20名健康的日本成年男性志願者的隨機、開放標籤、二階段交叉研究結果充分說明，PPI效果不穩定，給藥後，胃內pH>4的時程較短，波動性較大。隨着後續的給藥，抑酸能力才保持穩定[10]。

另外，PPI由於需要餐前30min服用，患者依從性差。現實治療中54%的患者難以做到嚴格按醫囑時間服藥[11]，導致治療效果不佳。因此，我國咽喉反流性疾病共識推薦對於療效不佳者，關注患者用藥依從性，優化PPI使用（包括增加劑量或更換PPI）。

總之，咽喉反流是耳鼻喉科的常見疾病之一，GERD是消化科的常見疾病之一，患病率逐漸升高。兩者存在一定程度的相似症狀，同時又有區別，兩者的診斷和治療不斷受到重視。耳鼻喉科醫生在面對咽喉反流的患者時，也不可忽視GERD的可能，聯合症狀、客觀檢查依據來綜合診斷。也期待有更多的相關研究，以幫助制定規範的診治策略。

參考文獻

1. Nimish Vakil, et al. Am J Gastroenterol. 2006; 101(8): 1900-20.

2. Jia He, et al. BMC Gastroenterol. 2010; 10: 94.

3. 胡志偉, 等. 中華醫學雜誌. 2016; 96(12): 988-992.

4. Kefang Lai, et al. Chest. 2013; 143(3): 613-620.

5. 楊冬, 等. 中華消化雜誌. 2021; 41(2): 94-99.

6. Francisco Schlottmann, et al. Am Surg. 2018; 84(6): 978-982.

7. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編輯委員會咽喉組. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌. 2016;51(5): 324-326.

8. 劉曉勇，等. 中華胃食管反流電子雜誌. 2018; 5(2): 81-84.

9. Reichel O, et al. J Laryngol Otol. 2008; 122(5): 485-489.

10. Sakurai Y, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42: 719-730.

11. Gunaratnam N T, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23(10): 1473-1477.

VV-MEDMAT-51110 批准日期：2021年8月

過期日期2023年8月16日

來源：醫學界

責編：田棟樑

校對：臧恆佳

製版：舒茜