學習！上海瑞金醫院用這些措施降低靜脈血栓栓塞症事件的發生率！
爲進一步提高公衆對血栓性疾病的認知，促進血栓性疾病的規範化診治，推動全國規範、同質化的靜脈血栓栓塞症（VTE）項目開展，全面提升我國院內VTE防治水平，構建完善的院內VTE防治體系，爲維護人民健康提供有力保障，“2023中國VTE防治大會”於10月13日在北京召開。會後，康迅網邀請到上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陸勇教授，圍繞“如何降低院內VTE事件的發生率”進行了採訪。現整理如下，以饗讀者。
問題一：識別高危患者是醫院內VTE管理的關鍵，對入院患者進行VTE風險評估很重要，院內哪些患者是VTE高風險人羣？醫院內VTE防治的關鍵動態時點是哪些？
陸勇教授：整體而言，住院部患者都應劃分爲VTE高風險人羣。因爲患者在住院期間，需要接受多方面的治療，需要較長時間的臥牀，尤其是手術後的患者。
具體可劃分爲VTE高風險人羣的患者如下：
（1）重症患者：包括但不限於入住外科ICU、內科ICU、冠脈監護病房、急診ICU、腎臟ICU等所有重症科室的患者。
（2）骨科手術患者：包括但不限於膝關節置換術患者、創傷外科手術患者、脊柱外科手術患者、骨折手術患者等。
（3）腫瘤患者：因惡性腫瘤行外科手術的患者，包括但不限於因惡性腫瘤入住普外科、胸外科、泌尿外科、神經外科等接受手術治療的患者。
（4）因急性內科疾病而住院的患者：40歲以上合併充血性心力衰竭、急性呼吸系統疾病、腦卒中、風溼性疾病、合併感染（如膿毒血癥、腹腔感染等）的患者。
（5）易栓症患者：包括但不限於入住呼吸科、心內科、血液科（如明確的遺傳性易栓症、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤）、消化科 （如炎症性腸病）、腎內科（如腎病綜合徵） 、風溼科（如原發性或繼發性抗磷脂綜合徵）等遺傳性或獲得性的易栓症患者。
（6）婦科和產科患者：婦科疾病患者、妊娠和產褥期女性等。
（7）住院時間較長或年齡較大患者：入住眼科、耳鼻喉科、口腔科等住院時間>14 d，或年齡>70歲的患者等。
指南建議，重點關注患者住院期間“3個關鍵動態時點”的評估和預防質量：
（1）入院後24 h內。
（2）病情或治療變化時：如進行手術或介入操作（術前24 h內、術中、術後24 h內）、轉科（轉科後24 h內）、護理級別發生變化、報/停病危（病重）等特殊情況。
（3）出院前24 h內。
問題二：醫院預防VTE應採取哪些措施？
陸勇教授：從預防VTE的措施角度來說，我們要堅持“7個方面、5大步驟”。7個方面是指國家認證的從臨牀到護理，包括科研等各個方面形成的一個VTE預防的完整體系，核心是全面。5大步驟是指評估、篩查、確診、治療和隨訪，貫穿患者從入院到出院的整個階段。因此，VTE預防的過程需要醫院管理部門和臨牀學科的共同配合，覆蓋到醫院所有的員工，具體實施方法如下：
（1）成立管理團隊：組成由醫務、護理、信息、臨牀等相關部門共同參加的醫院內多學科VTE綜合防治管理團隊，並建立醫院內VTE綜合防治管理體系 。
（2）制訂管理制度，制訂VTE防治工作手冊：建立急危重症VTE處理的應急預案，VTE高風險科室（如骨科、婦產科、重症醫學科、腫瘤科等）應成立VTE防治小組。
（3）定期教育培訓：定期組織全院各科室、各級醫務人員參加VTE專題培訓；VTE高風險科室的醫生/護士應及時與患者及其家屬進行溝通，加強VTE防治相關知識的科普教育 。
問題三：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院作爲首批全國十佳VTE防治中心之一，有哪些VTE防治體系建設的先行經驗與國內同行分享？
陸勇教授：早在20世紀90年代，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院就開展了VTE防治的相關工作，已有了20多年的經驗積累。VTE的防治需要醫院管理和學術引領的雙向結合，二者缺一不可。如果只注重管理，那其持久性一般只有3~5年。爲了VTE防治體系的長遠發展，我院將其列爲重點發展的學術項目，除了醫院制定政策支持、組織專家組開會討論、進行績效考評等基礎措施外，我們還將其納入醫院和醫生的整體發展規劃中。經過無數專家的反覆討論和優化後，我院形成了一套獨具特色的VTE防治體系，並培養了一批年輕人。
陸勇教授表示：“VTE防控只有一家瑞金醫院做得好還不夠，要建立區域化救治模式，這也是瑞金醫院重點打造的一個內容。”落實措施包括：（1）組建了上海的“VTE防治聯盟”，並參與和牽頭長三角地區的“VTE防治聯盟”的組建，共享學術經驗和科研成果。同時，將上海分爲13個區域，每個區域確定一個牽頭單位，帶動所屬區域的醫療機構共同進行VTE防控，努力實現包括三甲醫院、社區和老年護理機構的上海“VTE防治聯盟”全覆蓋。（2）組建講師團，高級講師團由VTE防控領域的頂級專家組成，青年講師團由年輕醫師組成，然後由高級講師團對青年講師團進行培訓、指導和扶持，讓這些青年專家能夠走上講壇，深入社區和基層醫療機構開展VTE防治的相關宣教和指導工作。（3）加強宣傳，呼籲全民參與。希望通過“VTE防治聯盟”的不斷宣傳，引起大衆對VTE防治的重視，未來社會各界會有越來越多的人進入VTE防治體系的軌道之中。
最後，陸勇教授強調，要想提升全院VTE防控意識，就要搭建VTE防控體系，瑞金醫院主要從以下3個方面着手：
（1）搭建醫院整體的管理架構。建立從醫院層面、管理委員會、VTE臨牀委員會或專家工作組，再到每個科室的管理架構。由上及下，院長、書記或者分管院長作爲全院的負責人，然後邀請各職能部門負責人一起參與，包括臨牀專家、公共學科專家、護理專家等。
（2）針對不同階段VTE的情況，制定相應的策略。從未發生到已發生，以及發生的不同階段，都形成一整套的應對策略，這就會涉及到非常多的流程，包括檢查、檢驗流程，治療流程，治療流程又包括抗凝和溶栓，或者介入治療的流程，還包括多學科肺栓塞快速反應團隊（PERT團隊）的建立，這些流程加在一塊，組成了全院實操層面的操作體系。
（3）關注VTE防治的院前和院後，不能只關注院內患者。患者在院最長一般不會超過14 d，但是發生VTE風險較大的時期卻是術後21 d左右，21~28 d是第二發病高峰期。這段時間患者基本上已經出院，所以只關注“在院”還不夠，還要把出院以後的預防包括在內，比如延期抗菌預防等。但是，如何教會患者在出院後進行相關評估，就要靠護理團隊進行宣教。護理團隊在VTE預防工作中是重要的主力人員，而不僅僅是協同者。雖然醫生在對中高危患者的甄別和預防用藥方面具有主導權，但是宣教、物理預防以及一部分評估工作，包括出院前的評估和出院以後的隨訪，則是護理團隊的職責。因此，VTE防控是醫護患三方的職責。
編輯丨盧璐
審覈丨王申衝