下消化道出血如何選藥？一文總結用藥方法和禁忌！

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下消化道出血的用藥選用。

撰文 |高麗麗

消化道出血爲屈氏韌帶以下的腸道出血，包括小腸出血、結直腸出血，常以便血爲主要臨牀表現[1-2]。

小腸出血常見病因：小於40歲有炎症性腸病（克羅恩病）、Meckel憩室、腫瘤、息肉綜合徵、Dieulafoy病等；大於40歲有血管畸形、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）相關性潰瘍、Dieulafoy病、應激性潰瘍、小腸憩室、腫瘤、缺血性腸病等；結直腸出血常見病因有結腸腫瘤、結腸憩室病、缺血性結腸炎、急性感染性腸炎、結腸病變外科/內鏡治療術後出血、結腸潰瘍性病變、藥物（NSAIDs、阿司匹林、抗血小板藥物、抗凝藥物）等[1]。

小腸出血若出血病變部位不明或病變瀰漫，不宜用內鏡治療、血管造影栓塞治療、手術治療和治療無效者，可考慮藥物治療，生長抑素及其類似物、沙利度胺有一定療效[1]。

結直腸出血的止血藥物有生長抑素、蝮蛇蛇毒血凝酶、垂體後葉素、去甲腎上腺素等，但目前缺乏臨牀研究評價其止血的療效[1]。

01

生長抑素及其類似物

如奧曲肽、蘭瑞肽，可抑制血管生成、增加血管阻力、減少內臟血流量、增強血小板聚集、抑制下消化道活動性出血，對消化道血管發育畸形所致的出血有效，可用於防治小腸血管擴張引起的再出血、多發血管畸形所致的小腸出血，其對胃腸道毛細血管擴張、藍色橡皮大皰痣綜合徵所致的慢性消化道出血有效[1-5]。

推薦先用奧曲肽皮下注射100µg，3次/d，共4周，第2周起使用長效奧曲肽20mg肌內注射、每月１次，療程6個月；或蘭瑞肽（長效生長抑素八肽類似物）肌內注射90mg、每月1次[1]。

注意事項：可見腹瀉、腹痛、噁心、便秘、胃腸脹氣、頭痛、高血糖、頭暈、局部疼痛、膽石症、膽囊炎、泥沙樣膽結石、甲狀腺疾病、糖耐量受損、嘔吐、乏力、貧血、低血糖、血糖升高、心動過緩、呼吸困難、轉氨酶升高、胰腺炎、關節痛、脫髮、過敏反應等。

02

沙利度胺

抗血管生成藥物，爲穀氨酸衍生物，可抗血管生成，對消化道血管擴張所致的小腸出血有效，可用於多發血管畸形引起的小腸出血的治療[1,2-5]。

沙利度胺建議100mg，1次/d或分次服用[1]。

注意事項：可見便秘、眩暈、嗜睡、倦怠、腹痛、疲勞、周圍水腫、面部浮腫、焦慮、深靜脈血栓、周圍神經病變、多發性神經炎、致畸性、過敏反應、血栓栓塞、呼吸困難、肌肉無力、震顫、白細胞減少、中性粒細胞減少、低鈣血癥等。沙利度胺對胎兒有嚴重的致畸性，禁用於妊娠期女性患者[1,4]。

03

黏膜保護劑

如替普瑞酮、谷氨醯胺、瑞巴派特、米索前列醇等，可保護胃黏膜、增加黏膜血流、維持腸道黏膜屏障、穩定細胞膜、抗氧化，還對小腸黏膜損傷有防治作用，能降低NSAIDs相關小腸黏膜的通透性，可預防和治療NSAIDs/阿司匹林所致的小腸黏膜損傷性出血[5-6]。

注意事項：替普瑞酮可見肝功能障礙、黃疸、便秘、腹瀉、噁心、口渴、腹痛、腹脹、轉氨酶升高、頭痛、頭暈、皮疹、膽固醇升高、血小板減少等。瑞巴派特可見過敏反應、白細胞減少、血小板減少、肝功能障礙、黃疸、嗜睡、眩暈、麻木、消化道反應、轉氨酶升高、皮疹、咽喉部異物感、乳房痛、心慌、咳嗽、呼吸困難等，禁用於孕婦。米索前列醇可見頭暈、頭痛、寒戰、發熱、腹瀉、腹痛、便秘、消化不良、胃腸脹氣、噁心嘔吐、皮疹、子宮出血、子宮破裂等，禁用於未採取有效避孕措施的育齡婦女、孕婦、計劃妊娠的婦女。

04

腎上腺素

可直接作用於血管、收縮血管，對局部組織擴張有壓迫作用，對較侷限的小出血病竈尤其是血管性病變，或視野不清晰無法進行鏡下治療者，可經結腸鏡插入注射針進行局部黏膜下注射治療[1]。黏膜下注射最常用的藥物爲1:10000腎上腺素，通常與其他治療方法聯用[1]。

注意事項：可見高血壓、心動過緩、心律失常、心悸、焦慮、頭痛、呼吸困難、肺水腫、面部水腫、震顫、四肢發涼、心室顫動、皮疹等。禁用於高血壓、糖尿病、器質性心臟病、甲狀腺功能亢進、冠狀動脈疾病、洋地黃中毒、心源性哮喘、外傷性與出血性休克者等。慎用於青光眼、帕金森病、精神神經疾病者。

處方挑戰：

患者：男，60歲

臨牀診斷：小腸潰瘍出血、冠心病（長期口服阿司匹林腸溶片）、哮喘

處方：

奧曲肽皮下注射100µg、3次/d

米索前列醇口服200μg、4次/d

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參考文獻：

[1]下消化道出血診治指南（2020）[J].中國醫刊,2020,55(10):1068-1076

[2]中國兒童下消化道出血診治指南（2024）[J].中華兒科雜誌,2024,62(7):607-615

[3]不明原因消化道出血診治推薦流程（2012年3月上海）《修改稿》[J].胃腸病學,2012,17(7):426-429

[4]小腸出血診治專家共識意見（2018，南京）[J].中華消化雜誌,2018,38(9):577-582

[5]小腸出血中西醫結合診治專家共識[J].中國中西醫結合雜誌,2020:1-8

[6]胃腸道黏膜保護臨牀專家共識（2021年，福州）[J].中華消化雜誌,2021,41(12):798-806

責任編輯：林零

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