爲什麼不普篩？ 先拿出每週百萬人隔離資源
●文／陳彥中
在討論開始之前，讓我們假設主事者又蠢又壞。由於蠢，你必須替他想清楚事情要怎麼做；由於壞，你必須知道爲什麼這樣做比較好來說服民衆。
篩檢大哉問
太好了，接下來讓我們看看篩檢。任何的篩檢都要面對幾個問題：爲什麼篩？篩誰？誰來篩？篩出來要做什麼？什麼時候篩？替代方案是什麼？
「爲什麼篩」是個太好回答的問題：因爲我們希望控制疫情，這問題如此的好回答以致於政客們瘋狂提款許久後它仍屹立不搖，但由於我們假設主事者又蠢又壞，我們就多想一點。
「爲什麼篩？」因爲我們需要診斷感染者，對治療感染者的醫療人員而言，這是最迫切的需要。但我們如何透過診斷感染者來控制疫情？
▲新北市立聯合醫院板橋院區急診室外設立快篩站 。（圖／記者李毓康攝）
要控制疫情，我們需要早期診斷感染者，讓他和身邊的人能夠及早準備不將病毒傳給更多的人，那麼要如何做到早期診斷呢？單看檢驗的說明或許會給人一些錯誤的印象：這種檢驗有 X% 機會能抓出感染者，而有 Y% 機會把沒感染的人確認爲未感染。這個印象何以錯誤？這些檢驗針對的都是病毒的一部分，因此受檢驗的人身上的病毒量會有很大的影響，而在感染初期的病毒量是不高的。
於是，我們可以進一步修正我們的論點：「要怎麼樣在病程早期進行檢驗？」我們知道 COVID 在症狀出現的那瞬間就有感染力，甚至可以在症狀出現的前一天傳染出去，因此我們可以設個最晚的時間點：我們的篩檢能量必須要至少能檢驗有相關症狀的人。
那麼，我們該在什麼時候做檢驗呢？顯然太早是不行的，華航的機師就是在取得陰性報告後確診，這代表他採檢的時間早於目前市面上最敏感的 RT-PCR 檢驗的時間點，那麼，在無法進行時間鉗形攻勢回到過去早期檢出後來確診的人的狀況下，我們該怎麼做？
其中哈佛大學的 Michael Mina 教授提供了一個直觀的答案：他認爲我們不應該追求一次試驗的敏感性，因爲現有技術敏感性再好都抓不到早期確診者，他認爲我們應該追求便宜且準確度可接受的檢驗方法，然後每兩三天就驗一次，在從感染到症狀出現平均爲五天的狀況下，這樣可以確保早期發現大部分的感染者，只要這些人接受 14 天的隔離，感染鏈就會盡可能的縮短（注1）。
（注1：Rethinking Covid-19 Test Sensitivity — A Strategy for Containment）
▲圖／翻攝自nejm官網
對，我知道，底下應該會有人說「就說要普篩」。這個方法隨即接受了現實的檢驗：美國微生物學會計算了這個策略的可行性：在每次檢驗只需 150 臺幣成本的狀況下，每三天普篩一次臺灣人的成本是每週 90 億臺幣(已換算至臺灣人口)。並且，在假定臺灣實質有 5 萬感染者的狀況下(0.2% 感染率，等同於美國去年十二月的狀況)，每週會產生一百萬的僞陽性結果，也就是每週會有一百萬人被隔離兩週（注2）。
（注2：SARS-CoV-2 Testing: Sensitivity Is Not the Whole Story）
許多機構最後採行了折衷的選擇：數週進行一次採檢做爲評估盛行率的手段，每日進行症狀評估，並檢驗有症狀者，並隔離自外國與外州回來的人兩週。這個策略接近於臺灣先前採行的作法，但臺灣對於有症狀者檢驗的條件另外加上了有旅行接觸史或家人與親密接觸者有旅行接觸史的條件。
▲南韓防疫當局在首爾車站前設置臨時篩檢站，接受民衆排隊進行免費篩檢。（圖／路透社）
這個策略在先前似乎是抓到了正常生活與篩檢的平衡：在彰化進行的盛行率調查，即使在醫療人員與過去確確診者的接觸者中，也僅驗出個位數名這個篩檢策略可能的漏網之魚，而數量本身也指出這些人未能形成有效的傳播鏈。到這裡，我想我們至少解決了如果沒有無限印鈔機也不想實質隔離所有人，卻又想控制疫情的話，該什麼時候篩誰，以及篩出來要做什麼的問題。
但「正常生活」其實就是換了說法的不做防疫，並無不可，但就如同在雷陣雨的日子進行校外教學，一旦打雷了，就要馬上轉換成躲雨模式。
何謂躲雨模式？在易感的人羣中，COVID 的傳播非常快速，這已經是我們熟悉的過去式，因此篩檢量與檢驗陽性需隔離的人數不可以過去平均來判斷，而當疫情發展到某一個程度，篩檢陽性已經失去意義，因爲你不會把寶貴的醫療人員、負壓隔離病房乃至於一般病房花在輕症患者身上，而從過去一週的狀況，我們可以看到不論是指揮中心跟喊普篩喊了一年的人都在賭。
▲新冠肺炎目前全球確診數已破1億6000萬。（圖／達志影像／美聯社）
快篩可行性分析
首先，上面談到的一切檢驗，除了 Michael Mina 與微生物學會的對談外（那邊談的是現實快篩和想像中的完美快篩）都是 RT-PCR 檢驗。
當你啓用快篩就像積欠卡債：由於低估了所需的檢驗量，不得不使用快篩並及早隔離陽性者來截斷傳染鏈，爲此，你付出的是：
(1) 快篩未檢出者如果已感染，下次再有機會診斷就是發病後，而快篩陰性可能還會延後他就診的時間(2) 快篩僞陽性者可能會接受不必要的隔離，這點在大多數情況是可以接受的，但使用在醫療人員身上就是從本已不足的人力上割肉。某些機構甚至因此而選擇了快篩陽性不隔離，等待 RT-PCR 確診後才匡列的賭博手段。
由於低估峰值檢驗量，不得不啓用快篩。由於低估峰值檢驗量，（似乎）沒有事先畫定從輕症全隔離轉爲輕症居家隔離的條件。由於低估峰值檢驗量，沒有規畫簡化通報報表的方式。由於低估峰值檢驗量，時至今日才鼓勵擴大 PCR 定量儀的購買。
然而這並不讓人意外，我們並不是沒有看過預先投入吃力不討好的例子。前瞻的水利設施是一例：沒出事的時候可以說它浪費錢，出事的時候可以說花了那麼多錢還出事。
▲現行的PCR檢測需等待1小時纔有結果。（圖／達志影像／美聯社）
那麼假如在平行世界中，以公費在區域醫院均購置至少一臺的 PCR 定量儀又會怎麼樣？我是不樂觀的。
於是因爲怕被罵，所以已知數天後需要補登確診的狀況等到補登日才說明，變成早說就沒事了的校正迴歸。於是因爲怕被罵，所以啓用快篩的當天才說明快篩特性不能用來排除感染可能。
好，那所以整天在喊普篩的人錯了嗎？主張普篩的政治人物們畢竟不是小學生，他們有自己能做的事情，那讓我們一件一件看過去。
事實上，Michael Mina 所提的篩法即使無限印鈔又有完美快篩在臺灣也不可行，因爲法定傳染病只能由醫師採檢，接觸者也需要由醫事人員採檢（注3）。在立法院裡，支持普篩的委員這一年來提案修法了嗎？
（注3：傳染病防治法第四十六條第一款 ）
修法當然不是一時半刻的事情，那麼是不是有讓醫事人員能夠更簡單快速的取得檢體的方法呢？答案是有的：近期研究幾乎一致認爲唾液的 RT-PCR 檢驗的準確度與鼻咽檢體相近（注4、注5），那麼有哪個縣市政府試着用吐口水取代戳鼻子或至少把方法提案給指揮中心嗎？
（注4：Saliva or Nasopharyngeal Swab Specimens for Detection of SARS-CoV-2）
（注5：The Sensitivity and Costs of Testing for SARS-CoV-2 Infection With Saliva Versus Nasopharyngeal Swabs）
▲鴻海頂埔廠本月中旬全面唾液驗COVID-19，自研檢測儀低調曝光。（圖／翻攝自官網）
最後，大量篩檢跟疫情升溫都必然造成隔離需求的上升，普篩更是預期有大量的隔離者，那麼隔離設施的準備或是居家隔離的指引呢？
從以上討論，請容我說一句：放眼臺灣沒有一個普篩派政治人物，全都是假貨。
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