託嬰中心女嬰趴臥窒息致死 花蓮縣府疏於管理遭糾正

監委葉大華今天說,花蓮縣111年發生女嬰在託嬰中心趴臥窒息死亡案,花蓮縣政府對該託嬰中心疏於監督管理,徒有評鑑、輔導及稽查作爲,卻未能確實監督托育品質,監院通過糾正。

葉大華透過新聞稿指出,花蓮縣政府簽約的某準公共化託嬰中心,在民國111年7月發生3個月大的女嬰窒息死亡案,女嬰死前被托育人員翻身趴臥,且哭泣許久卻未查看,再度查看時女嬰已無氣息,送醫後不治死亡。

調查發現,花蓮縣政府對該託嬰中心疏於監督管理,案件調查處理涉有違失,監察院社會福利及衛生環境委員會21日通過糾正花蓮縣政府。

葉大華指出,調閱監視器畫面,女嬰7月14日當天遭托育人員獨留、翻成趴睡睡姿後久未注意,在案發前也有以棉被架奶瓶餵食等行爲。該託嬰中心人員對其他幼童有喝奶後使其趴睡、以棉被蓋住頭、遭漠視哭泣、因幼童吵鬧而推入單獨房間隔離等不當照顧與疏忽行爲。

葉大華表示,花蓮縣政府對該託嬰中心歷年評鑑、訪視輔導及行政稽查,都未積極督促該託嬰中心即時改善,在110年該託嬰中心遷址立案擴大招生後,更疏於加強訪視輔導,並以疫情嚴峻爲由,將原定在110年辦理的評鑑,延遲到112年辦理,中央規定3年1次的機構評鑑,被延長爲5年才評鑑。

葉大華說,花蓮縣政府徒有評鑑、輔導及稽查作爲,卻未能確實監督托育品質,導致女嬰死亡憾事,對兒童生存權造成嚴重傷害,有重大違失。且花蓮縣府顯將該託嬰中心繫統性疏忽與不當照顧行爲,簡化爲單一事件,疏於保全家長知情權,漠視及延宕對其他幼童的適當處遇,違反兒童權利公約。

葉大華指出,本案發現託嬰中心監視設備與影像查閱機制未落實問題,包括監視器未具備錄音功能、無法複製完整30日內影像,女嬰家長查閱影像過程遇有時間與空間限制。花蓮縣府未確實檢核監視器設備問題、事發後又未能協助家長掌握幼童受不當對待情形,實有違失。

另外,調查報告表示,衛福部近3年「6歲以下兒童死因回溯報告」顯示,111年到112年共回溯344名個案,具高度可預防性者有122案,其中猝死的43名個案,與睡姿及不安全睡眠環境相關。

葉大華說,衛福部應借鑑案例,針對託嬰傷害與死亡事件確實追蹤分析,並採用有效的監督輔導策略,促使地方政府督導託嬰中心及托育人員,切實改善幼童安全睡眠環境與照顧模式。