同一次住院醫療…同器官手術2次 只賠1次

保險示意圖／元大人壽提供

七月一日上路的實支實付險新制將有重大變革。由於金融評議中心近日受理的手術、住院相關的保險醫療糾紛太多，據瞭解，在實支險的示範條款也再釐清手術理賠的灰色地帶，未來保戶在同一次住院醫療時，若同一器官動兩次手術，保險給付將以一項爲限。

因應即將上路的實支實付險新制，不少保險公司已陸續下架保單，合計整個市場下架近百張保單。相較於過渡期間很多民衆買不到實支險保單，新制上路之後，實支險保單將重新問世，民衆不再「求保無門」。

金管會保險局和壽險公會全面翻修實支實付醫療險及傷害險的規定，除了落實「正本理賠」的規定外，也在示範條款新增新規定。

目前同一手術位置接受兩項器官以上的手術，只能獲得一次理賠，不能算成兩次，未來同一器官接受兩項以上的手術，都只能以一次計算，但計算方式可依照手術名稱及費用表記載的相關最高給付項目來計算。

舉例來說，一名保戶動肝臟手術，在住院治療期間，若醫生動了一次手術之後，認爲還有再追加手術的必要，此時能獲得的理賠只能選擇其中費用較高的那一項。

此外，新制上路之後，保險公司也將要求業務員，確保保戶事先簽下「特別提醒事項聲明書」，針對損害填補原則、第二張以上的實支險保單僅能就差額給予理賠等新制，免得日後引發糾紛；若是業務員使用電話線上成立保險契約，就必須留下電話錄音。

保險業者指出，民衆七月一日後買了兩張新實支實付保單，除了第一張的主力保單，第二張功能在彌補主力保單不足的「衛星保單」，保戶屆時除了可選擇差額理賠之外，若定額給付比實支實付的金額更高，保險公司也會開放保戶來選擇定額給付。

去年底由於實支實付險將進行重大政策變革，因此掀起全面下架潮，當時被稱爲「實支實付險之亂」，因爲副本理賠將走入歷史，造成很多民衆搶買，至於這些舊保單能否保留現有的權益？爲了避免民怨，據瞭解，保險局已裁示「不溯及既往」。

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