實習護士多輸了27倍嗎啡 癌末女病患5小時後身亡
▲崔俊明指出，處理嗎啡等高警覺性的藥物時必須小心。（圖／翻攝自成報）
一名香港北區醫院的實習護士日前爲女病患調校嗎啡劑量時，誤將每小時3.3毫升的量（相當於1毫克的嗎啡）提升至83毫升（28毫克的嗎啡），讓她1小時內多輸入了27倍的嗎啡。病人也在事發後5小時不幸離世。
據《成報》報導，這名女病人患有黑色素瘤末期，因爲腹痛18日到雅麗氏何妙齡那打素醫院求診，同日轉送北區醫院外科病房，因病人腸臟有穿破及滲漏的情況，入院時病情已十分危急，家人便同意讓她接受紓緩治療。
北區醫院發言人表示，「病人入住外科病房後，醫生安排病人輸注點滴，爲她提供水分及基本營養，由於當事人出現劇痛，醫生於當日上午11時45分開始，再爲病人處方每小時3.3毫升，相當於1毫克嗎啡含量的混合液，爲病人止痛。病房護士下午2時發現點滴已經用完，遂安排一名護士學生協助更換。」
他還提到，「那名護士學生將新的混合液掛上點滴架後，在調校輸注劑量時，誤將置於旁邊嗎啡的劑量調校至每小時83毫升，1小時儀器發出提示聲後才發現錯誤。事發後病人血壓仍然偏低，但並無進一步下降，呼吸爲每分鐘13次，血氧飽和度則一直維持95%以上的正常水平。」
病房護士立即通知主治醫生及家屬，並密切留意病人的情況。院方亦安排接見家屬，解釋事件並致歉，不過病人還是在事發後5小時不幸離世。香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示，癌症末期的病患最多1小時可輸入30毫克的嗎啡，因此28毫克並不算超標，病人的心跳及呼吸指數亦於事發後正常，估計不受嗎啡劑量影響。不過，他認爲這次事件明顯是人爲過失，嗎啡屬高警覺性藥物，應由護士指導下使用，至於病人的死因還有待調查。
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