容易忽略的“正常”血小板
作者 | 周樺坤，陳新瑤，林思佳
單位 | 汕頭大學醫學院附屬潮州市人民醫院
前言
血小板(platelet, PLT)是由骨髓造血組織中的巨核細胞產生,具有維持血管內皮完整性、黏附、聚集、釋放、促凝和血塊收縮等功能，也是早期止血的主要功能細胞，通過血常規明確血小板數量，有助於判斷患者是易出血還是易血栓形成，從而指導治療。
當血小板數量減少或功能減弱時，人體呈現自發性出血傾向。血小板計數(platelet count)是測定單位容積血液中的血小板數量,血小板計數是止血、凝血檢查的常用篩選試驗之一。
案例經過
老年女性，慢性病程。既往有反覆輸注紅細胞病史，無輸血反應。
患者9年前因陣發性頭痛、頸痛到我院就診，擬診斷爲"原發性血小板增多症"，予抗血小板凝集、抑制骨髓增殖對症治療好轉出院，出院後規律羥基脲治療1月後自覺副作用大，自行停藥。干擾素治療至2014年停止。
停藥後患者仍有面色蒼白，偶有頭暈乏力。因複查血常規提示貧血，血小板正常範圍，到外院住院治療，診斷爲"原發性血小板增多症，繼發性骨髓纖維化"治療好轉出院，遂後長期在該院門診就診。
1年前出現面色蒼白，爬三樓後感頭暈乏力，伴偶有胸悶、心慌，查血常規提示血紅蛋白66g/L，無出血，無四肢麻痹，無畏寒、發熱，多次因貧血症狀在我院住院，予輸血後症狀改善出院。1周前無明顯誘因下出現頭暈，耳鳴，心悸，伴活動後胸悶氣促，雙下肢乏力，無咳嗽、咳痰，無畏寒發熱，無皮膚黏膜出血，在家未予處理。今日爲進一步診治，擬"惡性腫瘤支持治療"收住入院。
初步診斷：1.惡性腫瘤支持治療：2．繼發性骨髓纖維化；3．原發性血小板增多症4.高尿酸血癥。
體檢：T:37℃,P:78次／分，R:20次／分，BP:119/61mmHg。神志清，精神一般，中度貧血貌，全身皮膚鞏膜蒼白，無黃染，未見皮疹及出血點。淺表淋巴結未捫及腫大。雙側瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏。脣無發紺，頸軟，頸靜脈無充盈。胸廓無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性羅音；
心界不大，心率78次／分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平軟，未觸及腫塊，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸，肝腎區無叩痛，輸尿管行程無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次／分。雙下肢無浮腫。四肢肌張力肌力正常，雙側病理徵陰性。
從患者入院後血常規結果（圖1）來看主要是貧血，而白細胞和血小板計數正常，那麼該患者血常規是否可審覈？再看其他指標發現紅細胞分佈寬度明顯增高，以及血小板平均體積增高，紅細胞分佈寬度是指紅細胞體積異質性的參數，反映紅細胞大小不均的客觀指標。
圖1 患者入院後血常規
該患者紅細胞分佈寬度明顯增高可能存在大紅細胞、小紅細胞或紅細胞碎片等，血小板平均體積增高可能存在大血小板等，這些現象會影響到血小板計數，而且根據複檢規則紅細胞分佈寬度大於>22 % 需要鏡檢覆查，所以該報告可能有異常，不能審覈。我們再來查看儀器提供的其他信息直方圖、散點圖和報警信息。
首先看紅細胞直方圖，正常的紅細胞直方圖（圖3）是一條近似正態分佈的單峰曲線，橫座標表示紅細胞體積，縱座標表示不同體積紅細胞出現的頻率。而患者的紅細胞直方圖（圖2）底部明顯增寬，在左邊區域出現兩個高低不同的紅細胞鋒，呈三峰型，提示可能出現小紅細胞、紅細胞碎片或者大血小板，而右側曲線明顯右移，提示可能出現大紅細胞；
圖2 患者紅細胞直方圖
圖3 正常紅細胞直方圖
再看血小板直方圖，正常血小板直方圖（圖5）是一個左偏態分佈的單峰光滑曲線。而患者的血小板直方圖（圖4）曲線凹凸不平，尾部翹起，提示血小板大小不一，可能存在大血小板、血小板聚集或者紅細胞碎片、小紅細胞等，再看DIFF散點圖和WNR散點圖。
圖4 患者血小板直方圖
圖5 正常血小板直方圖
對比正常的DIFF散點圖（圖7），患者散點圖（圖6）在淋巴細胞區域（綠色散點）下方是GHOST區域（深藍色散點）這個區域明顯增多，提示可能出現有核紅、小紅細胞、紅細胞碎片或者大血小板、血小板聚集等，而在單核細胞（紫紅色散點）上方高熒光區域有一小堆散點（綠色散點），提示可能出現原幼細胞，在散點圖右邊中性粒細胞區域（淺藍色散點）上方散點增多，提示可能核左移。
圖6 患者DIFF散點圖
圖7 正常DIFF散點圖
再看一下患者WNR散點圖（圖8），對比正常散點圖（圖9）患者白細胞散點區域（淺藍色散點）右移並呈現向上方分佈同樣提示可能有原幼細胞，下方GHOST區域（深藍色散點）呈向右、向上分佈，該區域同DIFF的GHOST區域，同時上方也出現有核紅細胞散點（紫色散點），儀器也出現報警信息（圖10） 。
圖8 患者WNR散點圖
圖9 正常WNR散點圖
圖10 血常規儀器報警信息
接着我們根據這些信息對標本進行復檢，通過更換檢測模式CDR，用網織紅通道對該患者標本進行復查，發現血小板數值和原來結果相差1倍（圖11），結合直方圖、散點圖，血小板結果可能受到小紅細胞或者紅細胞碎片影響導致假性增高，對標本進行推片鏡檢，鏡下可見盔型、三角形、月牙形等紅細胞碎片以及小紅細胞和大紅細胞（圖12、13）；
圖11 CDR模式複查的血常規
圖12 大量紅細胞碎片
圖13 紅細胞明顯大小不一，可見大紅細胞
所以這也解釋了爲什麼MCV正常，因爲如果有大紅細胞和小紅細胞、紅細胞碎片，那麼MCV被中和後就可能爲正常了，但這並不是紅細胞真正上的“正常”，而是紅細胞“異常”導致的。血小板形態大小不一，可見大血小板（圖14）同時偶見少量原始細胞、晚幼粒細胞及有核紅細胞（圖15、16、17）。
圖14 大血小板
圖15 晚幼粒細胞
圖16 原始細胞
圖17 有核紅細胞
通過鏡下血塗片血小板估算，血小板數與CDR檢測模式結果相符，改用複檢結果審覈報告，同時電話聯繫臨牀醫生告知外周血塗片的異常情況並建議進一步骨髓檢查。
案例分析
爲什麼會出現兩種檢測方法結果明顯差異，我們首先需要了解兩種方法學的原理，電阻抗法檢測原理是當顆粒通過檢測小孔時，會形成脈衝，脈衝振幅衡量顆粒體積，振幅越高，體積越大，脈衝數量越多，顆粒數量越多。
由於血小板和紅細胞都是通過電阻抗法在同一個檢測通道，所以在病理情況下 ，對於紅細胞碎片、小紅細胞等會因爲大小近似血小板，將其計爲血小板，致使血小板計數結果偏高;而大血小板因體積大小已達紅細胞水平， 因此未計入血小板，致使血小板計數偏低[1]。
由於血液中紅細胞的數量遠大於血小板數量，即使有少量的小紅細胞或紅細胞碎片混入血小板計數範圍內，也會對血小板計數造成較大影響[2],這也解釋了該案例大血小板對於血小板假性減低的影響不及小紅細胞、紅細胞碎片而致血小板假性增高的影響。
而光學法檢測原理是結合半導體激光和RNA核酸熒光染色法，用前向散射光反映細胞大小，側向散射光的熒光強度反映細胞內核酸物質含量，在一定程度上檢測顆粒細胞內部結構和形態，分辨不同性質的顆粒細胞，由於小紅細胞、紅細胞碎片等沒有RNA不會被熒光染色，因此有效地消除了小紅細胞、紅細胞碎片等帶來的干擾[3]。
但光學法成本較高 ， 所以成本低廉的電阻抗法還是主要應用於日常工作中大批量檢測標本[1]。因此在審覈血常規報告時要特別注意血小板的假性增高，因爲血小板計數假性增高或假性正常往往比假性降低更具有迷惑性，畢竟血小板降低比血小板正常或增高更能引起重視。
總結
血常規作爲一個常規檢測項目，能爲臨牀提供很多有價值的線索，其中血小板計數在判斷患者是易出血還是易血栓形成的診療中具有重要的指導意義。因此在日常審覈血常規報告時，不能僅憑數據正常就免除複檢，而且複查不僅僅是再測一遍，還要了解檢測方法的原理、優缺點，及時更換檢測方法，而且還要熟練掌握和識別血細胞直方圖、散點圖的異常信息以及報警的提示，對於異常信息要足夠重視。
另外檢驗人員要注重形態學這項基本功，因爲人工鏡檢纔是血細胞形態學金標準。該案例通過選擇光學法結合人工鏡檢測出準確的血小板數值，更好的爲臨牀服務。
參考文獻
[1]馮光.電阻抗法和光學法檢測血小板數的比較評價[J].廣州醫藥,2012,43(03):47-49.
[2]肖木洲,楊平英,鄭惠紅,等.血細胞分析儀測定血小板影響因素分析[J].現代醫藥衛生,2009,25(18):2835-2836.
[3]郭浩翔,李濤,許穎.邁瑞BC6800-PLUS血液分析儀8倍光學模式在低值血小板計數檢測中的臨牀應用價值[J].臨牀檢驗雜誌,2021,39(07):547-549.DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2021.07.17.
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編輯：李玲 審校：陳雪禮