南財觀察｜百萬醫療險賽道“卷”向新高度 長期化、“0免賠”發展有何挑戰？
21世紀經濟報道記者 周妙妙 深圳報道
2016年，首款百萬醫療險產品引爆市場後，受這類產品“1萬免賠額”規則設計啓發，險企展開了一場百萬醫療險競逐賽。
如今，部分設計“討巧”的短期健康險正因其“免賠額”及“無保證續保條款”而爲消費者所詬病。
據行業統計，2023年短期健康險平均賠付率中位數爲39%，這一數據已連續四年位於40%上下。其中，有超50家險企的賠付率出現下降。
較低的賠付率側面反映出，一部分用戶難以獲得賠付。低獲得感將直接影響產品的可持續發展。
這也引發了監管注意。去年，監管向部分險企發佈相關產品開發規則通知，內容劍指保額虛高、不合理的單一病種責任產品設計及免賠額和賠付比例。
同時，在“惠民保”快速發展、醫保支付方式改革落地促使部分就醫成本下調、藥物集採等多因素影響，市場上有不少消費者開始質疑配置設有較高免賠額的短期醫療險的必要性。
種種因素下，長期化發展、取消免賠限制成爲百萬醫療險賽道破局的兩個發力點。
然而，要實現產品的長期化及“0免賠”對於險企而言並非易事。
較高免賠額導致“小病報銷難”
“連續買了五年短期百萬醫療險，第五年因病申請賠付卻因治療費用未超免賠額而被拒賠”、“投保一月後，身體檢查出重大疾病，卻被保險公司以既往症爲由拒賠”、“年年都會買醫療險，但今年卻因身體條件變化被拒保了”、……記者發現，消費者對於短期醫療險的不滿主要集中在“免賠額”、“無保證續保條款”等領域。
免配額設置是導致短期百萬醫療險賠付率較低的主要因素之一。
業內人士向記者表示，目前市面上大多數百萬醫療險產品設有“1萬免賠額”設置，但實際上，很多常見疾病的就醫費用在醫保報銷後低於1萬元，這便導致許多購買“百萬醫療險”的消費者無法獲得賠付。
《2022年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，居民醫保參保人員住院率爲16.3%，次均住院費用爲1.28萬元。因此，“1萬免賠額”使不少消費者陷入“小病報銷難”的困境。
同時，據國家醫保局透露，DRG/DIP改革後，實際付費地區個人負擔水平普遍降低。這意味着消費者購買設有較高水平免賠額的百萬醫療險或將更難理賠。
“可停售”的短期產品無法保障未來
除了“免賠額”的設計之外，百萬醫療險市場普遍以短期爲主，這意味着，一旦投保人的身體狀況發生變化，或將面臨被拒保的風險；同時，一旦保險公司選擇停售這類產品，“帶病”用戶也將再難購買百萬醫療險。
實際上，消費者對於醫療險的需求恰恰是承擔未來生病後部分就醫費用支出，而保障期限的短期化則在供給方面削弱了對消費者的風險分擔時長，且保險公司也可能存在因賠付率上升而選擇停售產品的行爲。
“現在，保險公司爲什麼推短期產品、一年期產品，是因爲把不準後面的風險走向，短期化是有利於保險公司的，但用戶是希望能長期化的。”一位互聯網保險從業人員向記者表示。
對保險公司而言，短期百萬醫療險從商業邏輯上能更好地控制風險。但這與消費者的實際需求產生一定背離，或許會進一步影響業務的可持續發展。
也正因爲這類產品設計天然地會影響到消費者獲得感和體驗感，即便百萬醫療險賽道競爭已十分激烈，也未帶來整個行業相應的增量。
行業“卷”向“0免賠”、長期化方向
但近年來，市場迎來了新的變化。
部分險企開始推出“0免賠”百萬醫療險產品、增設保證續保條款的長期醫療險產品。
記者發現，“0免賠”產品一般在取消免賠額後，會根據一定額度按比例理賠，較好地實現供需兩端的平衡，既保證了消費者的理賠需求，也確保險企盈利的可持續性。
而“保證續保條款”的增設則爲消費者提供了更持續的保障。所謂“保證續保條款”，是指在前一保險期間屆滿後，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。
據業內人士介紹，目前市場上附有保證續保條款的百萬醫療險產品期限主要集中在6年期和20年期，還有針對癌症的終身保證續保期限。
近日，人保健康聯合螞蟻保推出的“好醫保·長期醫療（旗艦版）”，將“癌症及心血管疾病0免賠”、“一般醫療20年保證續保”、“癌症及心血管疾病醫療費用終身保證續保”集中於一款產品，進一步將行業卷向新的方向，解決消費者“二選一”難題。
據悉，這款產品突破了單病種終身續保，成爲行業首創含有癌症及心血管疾病兩種類型疾病終身保證續保條款的產品。
更加考驗險企風險管控能力
多方競逐下，免賠額和保證續保已成爲百萬醫療險的兩個核心選購要點。
“健康險產品未來會經歷一個發展長期化、功能清晰化、定位重新錨定的過程。”一位不願透露姓名的業內人士向記者表示。
然而，長期化發展、取消免賠額設置也對險企帶來了挑戰，將更爲考驗險企的風險管控能力。
一位互聯網保險精算師向記者介紹，“0免賠”產品要求險企具有充足的數據支持產品定價，同時，賠付率的上升也要求險企具有更強的理賠實務處理能力。
對於“保證續保”的產品，上述精算師分析，這一條款將對險企健康險風險池的管理和經營提出更高要求，健康險運營理念需從銷售轉爲管理和經營。
“這需要險企持續觀察健康體的流入和流入，帶病體早篩和早治，新用戶的引入、老池子的留存與未來產品優化迭代、價格調整之間需達到平衡。”他表示。
此外，20年保證續保或終身保證續保意味着消費者或將以同樣的費率享受保障。而在醫療通脹背景下，這無疑對險企的經營是不利的。
記者瞭解到，2019年出臺的《健康保險管理辦法》已允許險企視經營情況調整費率。在業內人士看來，這一辦法已成爲百萬醫療險長期化發展的“靈魂”所在。
上述精算師表示，0免賠和保證續保相結合，將定義未來的百萬醫療險。