民生醫院開錯刀...低血壓病患被開胸引流 醫管專家點病安關鍵：層層疏失釀錯

臺灣醫務管理學會理事長洪子仁表示，本案是「非常嚴重的低級錯誤」，其他醫院要引以爲戒，強化院內病人安全文化。本報資料照片

高雄市立民生醫院發生「開錯刀」醫療疏失，院方表示，主治醫師未按手術標準流程，擅自打電話給醫護站所致，相關人員亦未確實辨識病患。臺灣醫務管理學會理事長洪子仁表示，本案是「非常嚴重的低級錯誤」，該院病人安全處理流程層層疏失，導致憾事發生，建議醫策會要以專案輔導該院改善，其他醫院也要引以爲戒，強化院內病人安全文化。

洪子仁表示，從風險管理的「乳酪理論」來看，本次案件是一連串錯誤釀成的結果，從病人離開病房、護理站，送至開刀房，到實際動刀前均未進行身份確認，每個環節均缺乏病人安全意識，最終導致「開錯刀」的離譜情況發生，「難以想像這麼嚴重的醫療疏失竟在臺灣發生。」尤其手術前的「Time Out」，應由主刀醫師、麻醉醫師、護理師3方確認病人身份，該院卻未做到。

「病人安全目標中，要求促進醫療團隊間合作、有效溝通，且強調對於困難溝通情境病人的便是、交班正確性。」洪子仁說，即使此案患者中風無法言語、也無陪同家人，若病人送至手術室前，醫療團隊按照病安文化，確認病人身份，開刀前確認患者姓名，就不會發生憾事。

洪子仁表示，尤其開刀前的身份確認，是醫策會一再強調的重要核心，甚至爲避免開錯邊，醫院會在手術前先做標示，更要「三讀五對」，確認患者身份、要動的手術類別。

民生醫院是地區醫院，必須通過醫策會的醫院評鑑，衛福部次長王必勝表示，醫策會已組成專家小組南下調查。洪子仁表示，醫策會應以專案方式，瞭解該院病安系統是否存在其他疑慮，確認這次事件是個案還是系統性疏失的冰山一角。

「全臺醫院都要保持謹慎態度，不能犯下相同錯誤。」洪子仁建議，各醫院應啓動內部自我檢視作業，瞭解院內每項醫療處置動作是否落實病人便是、交接流程等，落實病人安全文化的作爲，並持續強化醫療品質，才能避免類似事件再次發生。

事發過程，1名年長黃姓男病患因低血壓住院，與另一名張姓男病患住同間病房，4日當天張男要做胸腔引流手術，工友卻將黃男送入開刀房，護理師要給藥時才發現黃男不在病牀上，想制止胸腔外科醫師，但手術已經完成。