每8名高齡老人就有1名重度瓣膜病患者，介入治療有哪些挑戰

在基層醫院接診時，對於年老出現心絞痛、心律失常症狀者容易考慮爲冠心病；對下肢水腫、瓣膜聽診區出現明顯雜音者則容易初步診斷爲風溼性心臟病；但另一種常見的心血管疾病——心臟瓣膜病則往往被誤診或因被其他基礎疾病症狀掩蓋而漏診。

“我國大概有2500萬心臟瓣膜病的患者，但直到2023年，我國心臟瓣膜病手術例數沒有超過10萬例，可見救治率是非常低的。”

四川大學華西醫院副院長、心臟大血管外科主任醫師郭應強近日在一場由中國老年學和老年醫學學會指導舉辦的論壇上分享了上述數據。

9月29日是第25個世界心臟日。伴隨人口老齡化加劇，我國心血管疾病患病率持續上升。心臟瓣膜病是我國常見的一種心臟病，其病變的風險從60歲左右開始升高。有研究顯示，老年退行性心臟瓣膜病(SDHVD) 發病率在老年人常見疾病中僅次於高血壓病和冠心病。

微創外科和經導管介入技術的發展和普及，以及人工瓣膜材料的更新與迭代，爲原本由於年齡或手術風險太高無法接受外科瓣膜置換的病人，贏得了手術的機會。但多名受訪專家指出，治療的成功不僅取決於治療手段的進步，手術治療的病人篩選、方案選擇和治療時機評估，以及患者全生命週期管理等方面，仍有很多堵點待解。

瓣膜病進入微創時代，患者發現仍存堵點

“開胸鋸骨”是傳統心臟手術給人的第一印象。“傳統心臟手術要經過胸骨切口，長度可能有20~30公分。現在有各種各樣的小切口手術，例如部分胸骨切口，或胸骨旁切口，或腋下切口。” 南京鼓樓醫院心臟外科執行主任周慶在接受第一財經等媒體羣訪時表示。

十年前，瓣膜疾病微創介入技術被引入中國，由於創傷小、恢復快、效果顯著，該技術被迅速推廣應用。

目前常用的微創手術方式有三種。根據周慶介紹，第一種是“小切口心臟手術”，其手術方式和常規開胸手術沒有太大差別。但通過改變切口，可以減少患者術中組織創傷，提高術後生活質量。第二種和第三種微創手術分別是經導管主動脈瓣置換術（TAVR）和經皮緣對緣二尖瓣修復術（TEER）。周慶表示，後兩類手術尤其適用於高齡和高危病人。

在我國，心臟瓣膜病以風溼性瓣膜病最爲常見。但隨着人口老齡化加劇，老年退行性心臟瓣膜病以及冠心病心肌梗死後引起的瓣膜病變的佔比逐漸增多。

“20年前，心臟外科醫生遇到的心臟瓣膜病患者，大都屬於風溼性心臟瓣膜病。其特點是年齡比較輕、症狀比較重、全身情況比較複雜；近年來，隨着經濟的發展與老齡化社會的到來，越來越多老年患者出現，這類患者主要原因是（年齡增大）發生（器官的）退行性改變，而風溼性的病變則逐漸在減少。” 郭應強說。

相關統計顯示，在75歲以上的老年人羣中，每8位就有1位患者有重度瓣膜疾病，如無法得到及時救治，重度疾病患者兩年的生存率爲一半，五年生存率僅爲20%。

但考慮到患者術中耐受程度和術後併發症，高齡及高危病人往往被排除在傳統的心臟開胸手術之外。

“傳統的心臟手術需要建立起體外循環，意味着要將人體心臟停下來，在一個無血不搏動環境裡面進行瓣膜置換手術。由於手術期間心臟處於缺血缺氧的狀態，可能導致較爲嚴重的手術創傷。”郭應強說。

體外循環是利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外，經人工方法進行氣體交換，調節溫度和過濾後，輸回體內動脈系統的生命支持技術。

在此背景下，高齡患者可能處於一個兩難困境——當藥物干預“失靈”後，沒有及時進行外科手術的患者可能出現嚴重心衰，甚至出現不可逆的心臟結構性病變。

改變發生在微創介入手術出現之後。以經導管主動脈瓣置換術（TAVR）爲例，其脫離了體外循環，並且能夠把一個合適瓣膜放在一個合適位置，獲得最佳的血流動力學。

“如今，接近100歲的瓣膜病患者也可以進行手術。”郭應強說。

愛德華生命科學大中華區高級副總裁兼總經理鍾順和還提到，目前，經導管主動脈瓣置換療法和外科結構性心臟瓣膜療法等多款創新產品，已被納入基本醫保醫用耗材目錄，這進一步增加了創新手術的患者可及性。

微創介入手術的低危、可及和治療效果的穩定性，同樣惠及非高齡和非重症的老年患者。

郭應強告訴第一財經，起初，符合微創介入手術指徵要求的是“達到70歲、不能耐受外科手術的病人”，最新的指南則降低了前述要求，目前“70歲以下、外科手術低危患者”也可以進行微創介入手術。

周慶則認爲，如果瓣膜疾病患者在達到手術指徵之前、在出現高危因素之時就進行早期干預，可以更有效地延緩疾病進展。

一篇由河北醫科大學研究人員今年發表在《臨牀誤診誤治》上的回顧性文章發現，由於SDHVD病初常無明顯症狀，或症狀輕微被老年基礎疾病症狀所掩蓋，加之部分患者心臟瓣膜雜音緩慢發展，患者可能在基層醫院被誤診爲冠心病或者單純的風溼性心臟病，患者的早期治療被延誤。

“此外，還有大量病人沒有在醫院就診。”周慶補充說，在80歲以上羣體中，瓣膜病發病率在10%以上，有大量病人沒有被發現。提高基層醫院心臟超聲診斷水準，是一個亟需解決的問題。目前，即便是在比較發達的東部地區，在百強縣內，心臟瓣膜病的整體知曉率、就診率和治療率仍有很大的提升空間。

患者參與、材料革新或成獲益關鍵

老齡化社會到來，會出現越來越多的退行性改變的瓣膜病患者。未來，隨着診療技術的普及和早診率的提高，還會有更多年輕患者在疾病早期發現瓣膜病的存在。

面對越來越多的創新治療方式，以及患者年輕化和老齡化同時出現的新趨勢，患者選擇藥物治療還是手術治療？手術治療是做修復還是做置換？選擇置換時，是使用生物瓣膜還是使用機械瓣膜？使用生物瓣膜時，是考慮微創介入還是開刀？瓣膜手術帶來的併發症如何處理？這些問題的答案關乎患者最終獲益程度。

對此，郭應強認爲有兩個關鍵：其一，重視“患者參與”在治療方案決策中的作用；其二，重視數據收集。通過以全生命週期管理理念爲核心收集的真實世界數據，以指導患者和醫生選擇最佳的手術時機、進行最合適的治療。

“選擇什麼樣的瓣膜取決於你選擇什麼樣的生活方式。”郭應強認爲，臨牀醫師需要在治療方案制定過程中，從全局出發，與患者充分交流與討論，對患者的預期壽命、個體情況、生存質量等進行綜合考量，制定符合全生命週期管理的治療方案，實現患者最大獲益。

人工瓣膜從材料上可分爲機械瓣膜和生物瓣膜兩大類。其中，植入機械瓣膜需要長期服用抗凝藥物；生物瓣膜可以避免長期服用抗凝藥物，但其缺點在於不耐用。

郭應強舉例說，對於年輕瓣膜疾病患者來說，首次植入生物瓣10~15年後，有可能面臨瓣膜衰敗問題，需再次植入新的瓣膜。因此，第一枚瓣膜的選擇需考慮短期效果及長期預後，確保患者未來仍有機會接受治療，實現更長生存。

與其他心血管疾病類似，心臟瓣膜病是一個需要長期管理的疾病，而患者在手術治療後的“失訪”問題，導致一些介入式新技術和新產品缺失臨牀對比數據，也影響患者的長期預後。

“從出院這一天開始，醫生和患者之間的聯繫就不再緊密，相反處於一種被動聯繫的關係。醫生不會覺得患者什麼時候必須得回來複查，患者也不會覺得我應該定期去找醫生。”郭應強說。

爲了進一步增進心臟瓣膜病患者的手術獲益，郭應強認爲，一方面要做好患者全生命週期管理；另一方面，仍需要器材和材料持續革新。“比如，能不能讓機械瓣膜不用抗凝？能不能讓生物瓣膜管終生？如果能解決這兩個材料問題，患者在術後就可以獲得更好的生活質量。”