麻醉超聲技術 | 超聲引導下胸椎旁間隙阻滯

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胸椎旁神經阻滯（TPVB）是指將局麻藥注射到胸椎旁間隙內，阻滯同側軀體和交感神經，可同時產生軀體和內臟鎮痛效果的區域阻滯方法。

胸椎旁間隙其橫截面近似三角形，爲肋骨頭和肋骨頸之間的楔形區域，後壁爲肋橫突韌帶，前外側壁爲壁層胸膜和胸內筋膜，內側壁爲椎體、椎間孔和椎間盤外側。椎旁間隙向外與肋間隙相通，向內與椎管腔相通，向上、向下與鄰近節段椎旁間隙相通。椎旁間隙內含豐富的脂肪組織，其內有肋間神經、脊神經後支、肋間血管、交通支和交感鏈。由於胸椎椎旁神經阻滯的位點在神經開始發出分支的位置，所以可同時阻滯前側分支和後側分支，且此處脊神經無筋膜包被，少量局麻藥即可產生較好的鎮痛效果。而且各節段椎旁間隙並非一個密閉的腔隙，注射至該間隙的藥物不僅可阻滯相應水平的椎旁神經，如果注射容量足夠大，藥液可擴散至同側鄰近1~3個節段的胸椎旁間隙及硬膜外腔。

胸椎旁阻滯被認爲是最接近胸段硬膜外鎮痛的一種方法，相比硬膜外鎮痛，胸椎旁阻滯對血流動力學影響較小。其麻醉鎮痛效果取決於阻滯所處的脊柱節段以及局麻藥的類型和容量。

定位

第7頸椎最大的特徵是棘突最長、最凸，又名隆椎，所以當低頭時最凸的一節棘突便是第7頸椎棘突，能隨搖頭而左右搖動，而其下方的第1胸椎棘突則完全不動。第4胸椎在肩胛骨內側最突出的高點，兩側肩胛骨最高點連線之間的椎體便是T4。第7胸椎棘突與肩胛骨下角平齊。

適應症

胸科手術，肺、食管手術以及肋骨骨折；乳腺手術等。

阻滯方法

探頭與身體長軸垂直

超聲探頭垂直放置於軀幹正中線，首先辨認棘突，然後將超聲探頭逐漸向術側移動，可見橫突、胸膜和肋間內膜等結構，此時需將探頭平行向尾端移動，移至肋間隙，橫突和胸膜的夾角即爲胸椎旁間隙。平面內進針，針尖進入椎旁間隙，抵達橫突根部，注入少量局麻藥，觀察胸膜是否下壓，確定位置後注入剩餘藥液。此方法的優點是穿刺針清晰可見，缺點是在肩胛區穿刺進針困難，主要適用於T4平面以下的TPVB。

探頭與身體長軸平行

將超聲探頭平行於軀幹正中線，距離正中線3～5 cm，超聲圖像可見上下相鄰兩個橫突、胸膜及肋橫突上韌帶，平面外入路進針，穿破肋橫突上韌帶有突破感，注入少量局麻藥可見胸膜下壓，確定位置後注入剩餘藥液。

胸椎旁間隙阻滯單點建議注射局麻藥0.3%羅哌卡因20ml；多點注射，每個點5～10ml。