呂梁：醫保“溫度”提升羣衆“幸福指數”

悠悠萬事，民生爲大。

隨着社會不斷髮展，醫療保障作爲民生福祉的重要組成部分，日益受到社會各界的關注。2022年8月，成爲全省首個醫保領域國家級標準化試點以來，我市堅持“以人民爲中心”的發展思想，抓住人民最關心最直接最現實的利益問題，扛牢“解除全體人民的疾病醫療後顧之憂”這一重大政治任務，全面深化改革、奮力攻堅克難，全市醫保工作實現跨越式發展，多項措施走在全省乃至全國前列，讓人民羣衆有更多獲得感、幸福感、安全感。

村衛生室是離村民最近的醫療機構，但一直以來，由於醫保服務覆蓋範圍所限，羣衆看病就醫、醫保報銷都需奔走在各級醫療機構之間，導致村級衛生機構的作用得不到充分發揮。

以打造國家級標準化試點爲契機，我市利用智慧醫保打通基層服務“神經末梢”，建成貫通市縣鄉村四級一體化醫保便民公共服務平臺，在全市2628所村衛生室全部完成實際結算，成爲全省首個實現村級醫保終端支付、移動支付的城市。今年前五個月，全市完成醫保結算11.63萬人次，其中，超過一半的支出由便民公共服務平臺完成。

“公共服務平臺其實就是一個微信小程序。”7月22日，市醫療保障局網信辦主任吳瑞鵬拿出手機給記者演示，在這個小小的屏幕上，只需點按幾下，便可進入“智慧醫保”微信小程序，通過人臉識別、醫保電子憑證、身份證、社保卡等方式進行身份認證後，參保居民“足不出戶、人不出村”即可實現費用繳納、門診統籌、“兩病”報銷等醫保服務。

爲進一步方便羣衆辦事，我市還積極推廣互聯網+醫保服務，推動41項醫保事項實現網上辦理，基本醫保關係轉移接續、生育保險待遇覈定與支付等8項高頻事項“跨省通辦”。針對羣衆有疑問無處解答的難題，設立人工智能語音服務熱線8224499，智能應答政策諮詢，精準推送醫保政策和經辦規程，業務通知主動外呼。並持續推動醫保碼“全場景通”“全流程通”，在全市2家三甲醫院、6家二甲醫院上線醫保移動支付，讓羣衆的醫保服務更加觸手可及。

在方便羣衆的同時，對於醫保資金監管的要求也隨之“水漲船高”。

每次坐診，市人民醫院康復科主治醫師白慧玲都要接待大量各種病症的病人，爲了節省時間，她需要一邊囑咐病人，一邊在電腦上開醫囑。當這張醫囑單開出的那一刻，背後連接的全量醫療大數據中心就會同步智能審覈分析，一旦發現違反醫保政策規定的情況，監管平臺會發出自動提醒。

快速的反饋，得益於我市大力推進的“三醫”聯動協同發展平臺，藉助這一平臺，從醫生開出處方到完成審覈，僅需0.6秒，而這不過是“三醫”聯動協同發展平臺的功能之一。

這個由市醫療保障局領銜，引進知名專家團隊建成全國首家集醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動的全量醫療大數據中心平臺，包含人工智能全病案和門診處方醫保審覈系統，與1878家定點醫藥機構互聯互通，整合全市7大類200多億條醫藥數據，實現對各類醫療行爲的事前、事中、事後全流程智能審覈，監管效能提升七倍以上，有效破解醫保基金監管難題。

在此基礎上，我市在全國首創以國家醫保信息平臺智能監管子系統爲核心，“三醫”聯動協同發展平臺、循證醫保鑑證覈查平臺、住院行爲智能監控平臺爲支撐的“一系統三平臺”監管體系，有效遏制醫保藥械管理中“虛售”“串換”及“假冒病人”“掛牀住院”等違規行爲。

“到月底，我們已實時審覈430萬份處方，識別提示異常處方104萬份；審覈在院病歷9.52萬例，循證醫保鑑證覈查平臺共鑑核藥品789.79萬件。住院行爲智能監控平臺監控住院患者11.58萬人次，系統抽查2.45萬人次，發現的所有疑點信息，都由醫保經辦機構進行定向稽覈檢查，有效遏制了體檢住院、掛牀住院等違規行爲。”吳瑞鵬說。

醫保安全得到保障，還順便帶來了羣衆醫療費用下降的好處。

“在我們醫院，住院的診療費用由以前的人均1.32萬多元降到現在的人均9200多元；門診的診療費用由以前的人均580元降到現在的人均268元。”市人民醫院院長喬曉紅說，“下降幅度還是比較大的，就醫羣衆滿意度明顯提升，來就醫的人羣也顯著增加。”

以全量化大數據爲基礎支撐，以人工智能爲技術手段，推動了醫保、醫療、醫藥的協同聯動、智慧發展，實現了“患者得實惠、醫保基金可持續、醫療機構得發展”既定目標的同時，我市還一如既往，做實基金常態監管，推行“雙隨機一公開”監管機制，全面開展日常稽覈、自查自糾和抽查複查“三個全覆蓋”監督檢查工作。並制定《呂梁市醫療保障局醫保基金監管信用體系建設工作方案》，草擬《呂梁市醫療保障信用管理辦法》和定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保藥師、護士、參保人、參保單位、醫保經辦機構等8類主體的《醫保信用評價實施細則》，通過守信激勵和失信懲戒，增強醫保信用主體自律意識，在更廣泛的領域建立醫保基金監管安全網。

來自市醫療保障局的數據顯示，截至今年5月底，全市基本醫保參保人數332.84萬人，參保率99.46%，農村低收入人口全部納入保障，實現了困難羣體動態全覆蓋。在參保率不斷提高的同時，智能監管平臺的上線，讓醫保基金的壓力反而得到緩減。1-5月，全市基本醫保基金總收入24.08億元，總支出16.34億元，當期結餘7.74億元，累計結餘62.28億元。

“我們將繼續深化醫保標準化建設，全面開展標準實施工作，通過標準化建設持續優化醫保服務品質，打造呂梁醫保服務品牌，力爭將呂梁醫保標準化工作打造成爲全省乃至全國的典範。”市醫療保障局局長崔雲生信心滿滿地說。記者 劉少偉

來源：呂梁日報