李克聰／普悠瑪出軌：臺鐵逆轉危機4關鍵
▲臺鐵若以問題導向研擬適當改善方案將經費用在刀口上，相信定能將這次危機變爲轉機。（圖／記者宋良義攝）
普悠瑪近日發生翻車出軌意外，造成18死、近二百人受傷的慘劇。外界開始探究事故原因，目前初估跟高速過彎有關，當然詳細情形還有待進一步由行政院調查小組及院檢調查確認釐清。檢視此列車當天從樹林站發車時，已發現「控制及監視裝置」（TCMS）警示燈顯示異常，但臺鐵仍照常發車，而當列車進入北迴線後，行駛過程開始有動力不足功能故障問題，駕駛在雙溪站發出「異常」通報，並將ATP（自動列車防護系統）關閉，當時臺鐵發出首封簡訊，「晚4分通過雙溪站，雙溪站起機車動力切斷，沿途行慢，龜山晚14分通過，計劃於宜蘭站派列檢查修。」直到抵達宜蘭站後，臺鐵發送第2封簡訊，「雙溪站起機車故障沿途行慢，宜蘭晚14分到，經列檢查修無法修復（需沿途復位），宜蘭晚15分開，計劃於花蓮更換編組。」
16分鐘後，該普悠瑪便在新馬站出軌，從簡訊發出（15:57）到翻車（16:50），整個過程僅53分鐘，顯示普悠瑪翻覆岀軌前有許多徵兆，但都沒有即時正確處理。這驗證了魔鬼藏在細節裡，再由歷年來臺鐵發生的事故彙整分析，這次事故發生絕對是臺鐵營運維修及人力不足之系統性的問題，並不能只歸咎於駕駛操作失誤的單一責任。
由於這次嚴重事故驚天動地，引起各方重視臺鐵的重大問題，因此臺鐵如能痛定思痛，全面檢討並能爭取行政院挹助足夠經費及民衆認同，以問題導向研擬適當改善方案將經費用在刀口上，相信定能將這次危機變爲轉機。以下以筆者角度分析臺鐵應面對迫切要解決問題及改善方案提供參考。
臺鐵票價已超過20年未調漲，目前營收無法支持其營運維修成本，並加重債務負擔形成惡性循環，當然無法有效提升其營運之安全性。其改善方案首先應儘快利用這次民衆期望改善的契機，去除政治包袱，調整票價結構並可善加運用營運時段及區段之差別費率有效運用資源與增加營收，並用於改善臺鐵人力不足員工過勞低薪的問題。
目前臺鐵之「人」、「車」及「路」的條件均不佳，「人」的最大問題是人力青黃不接出現技術斷層。「車」的最大問題是車種多元複雜，不同車種不但造成維修保養之困難。「路」的主要問題在於危險彎道過多、部分電車線及軌道老舊使用率又頻繁。在三大因素狀況不佳下，風險自然較高，應該儘早建立以安全第一之風險管理的觀念與做法，建議應從新進1,908位員工開始，並儘快落實所有員工之相關教育訓練。
3／缺乏確實執行SOP（標準作業程序）的企業文化
以ATP關閉後的駕駛操作SOP爲例，其SOP不夠明確亦無要求確實執行之機制，過去規定若司機員因ATP故障或其他需求必須關閉前，須先通知調度員並得其同意，並在下一個車站再開啓，如仍有問題在下一個機務段，需派機務助理上來輔助。這次事故發生後，臺鐵機務處昨天已經重新發布ATP操作SOP，增加指示若系統發生故障，必須降速到25公里，並在下一個停靠站時停車重新啓動。建議應重新檢討相關問題，以風險管理針對人車路因素之風險辨識、風險評估、風險預防及應變處理等四大步驟檢討調整相關之SOP，並要求員工確實執行。
4／缺乏大數據分析改善調整機制
臺鐵長久以來各單位都有資訊未能系統化蒐集分析、資訊不夠透明，各單位資訊未能即時分享等問題，建議應從管理高層開始改變心態，以面對問題蒐集相關資訊評估分析，形成從經驗中學習之良性循環。
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