基本醫保重大利好！個人賬戶擴大共濟範圍，建立居民醫保基金零報銷人員獎勵機制

21世紀經濟報道記者 賀佳雯 北京報道近日，國務院辦公廳印發《關於健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。這是我國首個基本醫保參保長效機制。2024年8月1日，國務院新聞辦公室召開國務院政策例行吹風會，介紹《指導意見》有關情況，並答記者問。

《指導意見》提出對連續參加居民醫保的參保人和基金零報銷人員，相應提高城鄉居民大病保險最高支付限額；職工醫保個人賬戶共濟範圍擴展至近親屬等重要舉措，備受社會各界關注。

進一步放寬放開參保戶籍限制

在發佈會上，國家醫療保障局副局長黃華波介紹，黨的十八大以來，我國基本醫保參保質量持續提升，參保結構更加優化，參保率持續穩定在95%。其中，居民醫保以個人繳費和政府補助共同作爲籌資來源，覆蓋9億多參保人。同時，黃華波指出，醫保制度運行過程中，還存在一些問題。比如一些羣衆還不能很好地在常住地參保，居民醫保籌資機制還不夠完善，參保羣衆連續參保還缺乏激勵，中斷參保也缺乏制約，基層工作人員難以掌握未參保人員的準確數據，一些羣衆對基本醫保的共濟性質、保障功能、優勢好處、疾病風險等情況還缺乏必要的瞭解。

黃華波稱，《指導意見》針對以上問題，明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支持等機制。《指導意見》發佈後，參保人可以享有五大紅利，“放、擴、提、獎、便”。

“放”是指進一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加職工醫保的戶籍限制。

21世紀經濟報道記者瞭解到，目前絕大部分城市已經取消了參保的戶籍限制，羣衆持居住證或者滿足一定年限以後就可以在常住地參保。只有極少數的超大城市還沒有放開戶籍限制。

黃華波指出，《指導意見》全面落實黨的二十屆三中全會提出的健全靈活就業人員、農民工、新就業形態人員的社保制度，全面取消在就業地參保的戶籍限制這一要求，針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，也是積極迴應羣衆關切，尤其是聚焦中小學生、學齡前兒童和靈活就業人員，提出取消戶籍限制，進一步助力新型城鎮化取得新的成效。

“擴”是指擴大職工醫保個人賬戶共濟範圍，由家庭成員擴展到近親屬。“提”是指連續參加居民醫保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。

在放寬個人賬戶共濟方面，職工醫保個人賬戶共濟就是指個人賬戶裡的錢可以供家人用。《指導意見》不僅延續了職工醫保個人賬戶共濟，還進一步優化了共濟政策，放寬了共濟範圍。一方面共濟的範圍擴大到了近親屬，規定職工醫保個人賬戶可以用於本人近親屬繳納居民醫保參保費用。其中，近親屬是指《中華人民共和國民法典》中規定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫療費用時，可使用共濟人的個人賬戶進行結算。另一方面，共濟地域進一步擴大，國家醫保局將分兩步推進這方面工作，第一步是今年年底之前，力爭共濟範圍擴大到省內的跨統籌地區使用，第二步就是明年加快推進跨省共濟。黃華波強調，家庭共濟主要是共濟職工個人賬戶裡的錢，不包括統籌基金部分。

“獎”就是指建立居民醫保基金零報銷人員的獎勵機制，當年沒有享受報銷的參保羣衆，次年提高大病保險的封頂線。“便”就是指更加方便參保人員就近享受醫療服務，推動更多村衛生室納入基本醫保定點，並直接結算，推動集採藥品更多在基層落地，把集採紅利更多釋放給基層。

年輕人健康狀況較好，需要參保嗎？

21世紀經濟報道記者瞭解到，國家醫保局在近期調研中，發現不少年輕人覺得自己身體健康，醫保一年也用不了一回，認爲沒有必要參保。

實際上並非如此。黃華波表示，利用國家醫保平臺的數據，可以按每10歲一個年齡段來進行分析，看看每個年齡段住院的情況。在20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲這四個年齡段中，通常認爲20-29歲身體較好，一般不會生病、不會住院，但這四個年齡段的住院率實際分別是7%、8%、10%、14%，如果加上有的人可能住兩次院，以人次來看，這四個年齡段分別是9%、11%、15%和23%，因此真實的比例還是不算低的。

“這四個年齡段的次均費用是多少呢？住院一次大家認爲可能就一兩千塊錢，其實不是的。這四個年齡段分別是7253元、8195元、9264元、9554元，最少也超過7000元。”黃華波表示，而這四個年齡段最高的費用分別是205萬元、441萬元、380萬元、357萬元，可見疾病風險還是很大的。

黃華波表示，如果沒有參保，生病可能就不敢治療，或者不敢放心去治療，用最簡單的方法對付，這樣就容易耽誤病情，可能對個人、對家庭帶來長遠的、災難性的影響。黃華波指出，基本醫保還具有社會化屬性，醫保制度是一種社會互助的體現，也是一種社會責任。今天我爲人人，明天人人爲我，整個社會的健康才能得到更好的保障。因此，不論現在身體是否健康，按時參加醫保，我們認爲都是明智且必要的選擇。

值得注意的是，新生兒等重點人羣反而是參保的薄弱對象。按照常規，醫保的參保需要覈對參保人的姓名、身份證號、戶籍地、常住地等基本信息，但是新生兒往往取名字、獲取身份證號碼、辦戶口等需要時間。黃華波表示，調研中發現，有的地方對孩子的名字特別重視，半年都取不出來，按照這個情況，在原來的制度下參保就特別困難。

但近年來，國家醫保局持續推進新生兒“出生一件事”的聯辦，不斷優化新生兒參保流程，指導各地落實出生醫學證明、戶籍辦理、醫保參保等“出生一件事”的集成化辦理，通過線下的“一廳聯辦”、線上的“一網通辦”，最大限度減少新生兒父母的辦事時間和辦事成本。在此基礎上，有很多省份如雲南、遼寧、福建、吉林等還在積極探索新生兒憑出生醫學證明參保、在線申領醫保碼等相關服務，做到新生兒落地即參保，更好保障了新生兒的健康權益。