海納百川》健保，壞就壞在金剛不壞（楊哲銘）

健保會9月22日宣佈健保總額協商破局，因爲付費者代表方案總額8667.1億元、醫界方案8753億元，無法彼此讓步達成協議。圖爲健保會執行秘書周淑婉。（林周義攝）

媒體斗大的字：「健保總額協商破局」！健保會9月22日宣佈健保總額協商破局，因爲付費者代表方案總額8667.1億元、醫界方案8753億元，無法彼此讓步達成協議；這樣的結果社會大衆會害怕全民健保明年關門大吉嗎？無感，因爲這也不是第一次發生，隔年健保都照樣開張，不像美國聯邦政府的預算不通過，政府會關門，我們的健保永遠不會沒錢開門。爲什麼這麼好？

原因是根據健保法，有關健保收支的所有事項，最後決定權都在主管機關，也就是衛生福利部，在健保會有任何的僵局都不會影響健保的運作，只要衛福部部長覈定就生效，不會有健保關門的問題。這看起來是莫大的好處，但也代表我國健保的運作是行政權獨大，各方關係人只能表達意見，並沒有實質參與決策的權力。

讓健保沒有關門危機的另一個重要機制是「總額預算」，什麼是「總額預算」？就是每年健保支付給健保特約醫事服務機構的錢是前一年就固定下來的，每一個服務都是點數計算，一年之後結算，總額不變，變的是一點值多少錢。

用一個比較淺顯易懂的假設例子來說明，今年以來一直有蛋價危機，假設臺灣的雞蛋買賣是採總額預算，政府說一年全國雞蛋消費都由政府付錢，一年的總額預算是十億元，一年後才結算，如果今年全國剛好吃了十億顆蛋，那一個蛋政府付一塊錢，但是如果今年吃了二十億顆蛋，那一個蛋政府只付0.5元，所以政府買蛋的錢一定足夠。

這麼好做的生意有缺點嗎？蛋農如果年年賠本，一定有些人倒閉退出市場，不然就是想辦法降低成本，比如說是不是可以換養比較便宜品種的蛋雞，或是雞不要養太大，生產小顆一點的雞蛋等等。所以全民健保採取總額預算，看似金剛不壞永遠可以開張，但是苦了醫事服務機構，對於醫療品質也有長期的隱憂，今年以來護理人力荒導致醫院關牀，病人一牀難求，就是長期抑低人力薪資成本的惡果。

比較側重社會保險制度的歐陸國家，在法定健康保險的支付及給付制度上都比我國更重視民主協商的過程。例如德國健保被定位爲自治事項，訂定法律委託給保險人與醫事服務提供者履行，社會自治團體共同參與，協商預算，訂出支付標準、醫療服務指引等，以作爲醫療服務提供之規範。

臺灣總統大選在即，各黨候選人紛紛端出醫療保健的政見以吸引選民，社會各界也紛紛提出建言，如9大醫事團體共同簽訂《2023臺北健康照護宣言》，呼籲政府提高國民醫療保健支出在GDP的佔比到8%以上。但是對一般選民吸睛的政策不見得是民主化的健保制度，我們需要的是健保3.0的徹底變革，讓健保醫事服務的供需民主化，首先要做的就是廢除目前政府穩贏的浮動點值總額預算，讓被保險人知道每一年錢是有用完的一天，讓健保會具有實權，大家可以面對現實理性的協商。

（作者爲臺北醫學大學醫務管理學系教授）

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