非主治醫師說得算 住院險理賠「必要性」須衡量一般常規
金融消費評議中心強調，保險爲最大善意及最大誠信契約，若過於從寬認定保險事故的發生加以理賠，將使保險金給付過於浮濫。此次會判定壽險公司應理賠阿兵哥255天住院險醫案，主要是考量其須隔離環境等的治療條件，屬特案個例，非能適用到他案。
金融消費評議中心委員表示，保險條款中所稱的「住院」，是指保戶經醫師診斷其疾病或傷害「必須」入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
通常保險公司會拒賠的住院險，多數爭議點就是在「真的是必須住院治療？還是門診治療即可？」
當保戶與壽險公司對於「經醫師診斷必須入住醫院」的意義，在解釋上，應以具有相同專業醫師、於相同情形之下，仍會診斷具有住院的必要性者，較能符合保險爲最大善意及最大誠信契約。
如果治療可以在門診即可進行，依一般醫療常規無住院之必要性者，縱使有住院的事實，保險公司確實是可以不負給付住院醫療保險金的責任。
而金融消費評議中心委員們審查該類保險理賠爭議案時，都會舉出許多法官判例提醒保戶與保險公司，期盼雙方能充分了解「保險」爲最大善意及最大誠信的契約，避免發生道德危險。
況且，保險制度最大功能在於將個人生活中遭遇各種危險所產生的損失，分擔消化於共同團體，故任何保險皆以共同團體存在爲先決條件。
此團體乃由各個因某種危險事故而遭受損失之人所組成，基於保險是一共同團體之概念，對於保險契約所生權利糾葛，應立於整個危險共同團體的利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考。
若過於從寬認定保險事故的發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將至侵害整個危險共同團體之成員，有違保險制度的核心價值。
延伸閱讀