查了11天！中研院P3實驗室檢討報告出爐 認3缺失

中研院P3實驗室染疫事件調查報告今出爐，陳時中今天表示，內部調查後發現，造成感染髮現三項感染暴露的危險因子。（圖／記者鄭任南攝影）

中研院P3實驗室女助理12月9日爆出確診新冠肺炎，事件經過11天后，中研院P3實驗室染疫事件調查報告今出爐，衛福部長陳時中表示，昨天晚間中研院已依指揮中心要求繳交P3實驗室內部調查報告，今上午提交訪談結果給予外部專家進行評估，預計本週四開會審視與討論，將依傳染病防治法第34條等法規，對相關人員進行裁處。

陳時中表示，中研院提交的調查報告共有28頁，發現造成感染共有三項危險因子，包含實驗操作區與非操作區存在環境污染，且實驗動物操作，未於生物安全櫃中進行，而髒墊料也直接置於未封口的袋子，亦未置於加蓋的容器中。

第二，個案及其他實驗室人員均曾僅穿着一般防護裝備，未戴N95、雙層手套、護目鏡或面罩執行實驗。

第三，個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

目前也研判三種可能感染途徑，第一、呼吸道直接暴露受污染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。第二、手套表面因直接操作染疫動物被污染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染。第三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面污染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。

陳時中說，中研院對此提出七大檢討面向，包含，第一：新進人員教育訓練與操作指導，第二，實驗室SOP操作，第三，實驗操作過程監控，第四，個人防護裝備穿卸流程，第五，意外事故通報流程，第六，動物科學應用審覈管理規範及感染性生物材料之使用管控，第七，本次染疫事件成因的系統性問題。

臺北市副市長黃珊珊先前表示，北市一名協助採檢的人員完成工作後，竟遭隔離，醫療應變組副組長羅一鈞解釋，這是因爲該名人員在實驗室中出現裝備意外脫落的情形，由於實驗室內部已有多處發現陽性檢體，爲保險起見纔會要求該名人員隔離，但該員目前採檢結果仍是陰性。