哎，被醫院嫌棄了...

圖：k5fuwa

聊一個大熱門，最近很多人關心。

戳中了大家心裡的隱憂。

有一位博主的媽媽得了癌症，先在大醫院治了一段時間。

回到老家再住院時——

卻被當地醫院拒收了。

有一家醫院說藥房沒她需要的藥，得去院外買。

不能報銷。

有一個醫院的拒收理由更“奇葩”：你有商業保險，所以我們不收治。

左一個問題，又一個問題，作爲有醫保和商業保險的病人，就是得不到妥善接待。

大家很困惑——

保險公司幫付治病花銷，醫院應該歡迎纔對呀。

爲啥反而嫌棄？

因爲這事不能按以前的“常理”來推測了

醫保大改了。

像博主媽媽這種情況，也確實有可能會讓醫院“出血”，損害到醫院利益——哪怕她買了商業保險。

一

爲啥有這種奇葩情況呢？

現在很多地方病人住院，醫院會以DRG方式和醫保基金結算費用。

而醫保基金對錢看得很嚴謹。

簡單粗糙地科普一下——

DRG就是醫保設了個限額標準。

把類似的病分到了一個組裡，不同組有不同的支付標準。

醫院必須按這個標準來花錢，花剩了醫院可以自己留着。

但花超了醫保基金不會再幫病人買單，醫院得自掏腰包。

醫保局想用這種方式控制住醫保支出、想讓醫院不濫花錢。

把醫保的保命錢花到刀刃上。

那個限額標準是怎麼定的？

醫保局根據以往很多年的病例，總結出不同病種的歷史住院花銷、住院天數...等等。

當然，我這是非常簡單粗暴的總結，實際DRG有很多細節。

比如說醫院遇到特別複雜的、危重的、需要使勁花錢治的病怎麼辦？

也可以跳出標準，特事特辦的。

醫保局還是留了一些鬆動的口子，不是規定得那麼死板。

但總體來說，大部分人在大部分情況下住院，都要“標準化”的治療了。

不能想怎麼花錢、就怎麼花錢的。

醫院的收入跟“控制花銷的能力”掛鉤了。

二

聊到這裡，就可以回答開頭的問題了：

爲什麼博主媽媽有商業保險，也並沒多花醫保的錢，卻被醫院嫌棄了呢？

因爲DRG限制的不止是醫保內花銷，而是“住院總費用”。

把自費藥也管進去了。

這個規定來自醫保局的文件：

國家醫保局的官方公衆號“中國醫療保險”也發文解讀過——

也就是說——

只要你住院時選擇了醫保結算。

哪怕你後面可以自費、哪怕能找保險公司報銷，那看病花銷還是要受DRG限制。

一旦超支， 醫院可能要面對醫保考覈壓力。

收入會受影響。

壓力又會層層傳遞給科室和醫生， 醫生的獎金也會被扣 。

本來是看熱鬧，結果膝蓋中了一箭。

我想，開頭博主媽媽的情況應該就是這樣：

她雖然有百萬醫療險，但看病時是先用醫保結算的，那就受到了DRG的限制。

她在上一家醫院住院時 用了靶向藥，這屬於新療法，估 計就超出了 限額。

再治就要醫院掏錢了。

所以醫生拒絕收治時會這麼說：

“大醫院把該收的都收完了，把商保的部分，把負擔都留給了我們”

三

聽起來有些焦慮。

DRG這種機制，是針對以往 成熟的療法。

醫保充分考慮了各種情況，給出了費用標準，覺得大概率不會花超。

不會影響到大部分人。

但——

越是複雜嚴重的病，用到前沿技術和新藥物，以往的臨牀經驗就越少。

就容易受限制了。

以往自費部分能用醫療險全部覆蓋了。

但現在想治得好、治得全面，就沒那麼簡單了。 甚至想自費也被限制，很多需求被限制。

這屬於改革中的問題，只能繼續改革來解決

比如 醫保局 說了，它以後會定期更新 DRG的分組 目 錄。

不斷把新的臨牀經驗和數據納入進去。

動態調整、動態適應新情況唄。

以及——會給危重病、新療法開一些口子。

真遇到必須多花錢的病例，醫院可以找醫保局“特例單議”，協商談判之類的。

比如像保險公司，能不能針對DRG，再優化一下產品？

把院外購藥再放寬一些；

把原本可以住院的，但現在必須在門診解決的治療也覆蓋到保障裡；

能不能把免賠額再放低一些？

。 。 。

等等吧。

那像我們自己，在催保險公司優化產品的時候，可以用腳投票。

誰優化得好、優化得快，我們就買誰的產品。

。。。

如果手頭更寬裕，也可以買中高端醫療險。

反正一開始就選擇完全自費治療，不用醫保結算。

就能完全繞過DRG的限制了。

但——

相應的花銷，也會高不少