3大藥物 改善子宮內膜異位症
(圖/鄭佳玲)
爲什麼生理期總是這麼痛？結婚多年，肚子卻毫無動靜？可能是子宮內膜異位症。
你知道什麼是子宮內膜異位症？
所謂的「異位」，是指原本在子宮裡的內膜細胞，移位了、跑到子宮外面，有時還會散落在腹腔或腹膜的表面，甚至膀胱、肺部等。
子宮內膜細胞長在卵巢俗稱爲「巧克力囊腫」，長在子宮肌層稱爲「子宮肌腺症」。長在骨盆腔腹壁的腔壁，則稱爲「散在性的子宮內膜異位症」。
子宮內膜異位症是生殖年齡婦女常見的疾病。臺灣雖然沒有明確的盛行率報告，國外約有10～15％的比率，臺大醫院婦產部主治醫師、臺大醫學院醫學系婦產科教授陳美州說明，這10～15%是指有症狀的病人，事實上很有可能被低估。
子宮內膜異位症會依據病竈的部位，表現出不同程度的症狀。若侵犯腸胃，就會有腹瀉、便秘等症狀；跑到肺部則有咳血的問題，絕大多數的病人，都是以經痛來表現。陳美州提醒，當下腹痛至腸胃科檢查不出原因，也該到婦產科就診，極有可能是婦科問題。
一般來說，「經痛、經血量多，」有90％是屬於子宮肌腺症，特別是在40歲之後，情況更加嚴重。「散在性的子宮內膜異位症」則有3％左右的人也會出現嚴重的經痛。
若只有單純、沒有破裂的「巧克力囊腫」，通常不太出現經痛的問題，大部分是因爲其他原因來就診，如不孕等，經超音波檢查才意外發現。此外，有研究報告指出，巧克力囊腫與卵巢的亮細胞癌有關，因此，在臨牀上大於4公分以上的囊腫，或是癌症指數較高的卵巢巧克力囊腫會建議手術來取得病理結果，以排除卵巢癌。
至於，爲什麼會導致子宮內膜異位症？目前原因仍不清楚，長庚紀念醫院林口醫學中心婦產部主治醫師王馨世認爲，和基因（遺傳）沒有直接相關，不過，陳美州則認爲有家族羣聚性的傾向。
王馨世特別提醒，日常生活中最普遍存在的塑化劑，都含有環境荷爾蒙。環境荷爾蒙又稱爲內分泌干擾物質（Endocrine disrupting substances），是一些與人體荷爾蒙結構相似的人造化學物質。在女性身體中會與雌激素的受體（estrogen receptor）結合，引起類似雌激素的作用，有可能造成子宮內膜異位症、乳癌、子宮內膜癌、性早熟等異常。
依照目前美國生殖醫學會，將子宮內膜異位分爲輕微、輕度、中度、重度等4期，「然而，要知道答案，得經由腹腔鏡手術方式才能清楚看到子宮內膜異位的各種狀況。其他檢查如抽血、超音波、電腦斷層甚至核磁共振，是無法做出正確的分級與診斷，」王馨世說。至於，分期有什麼好處，可以讓病人瞭解疾病的嚴重程度，影響範圍、併發症。
雖然如此，根據目前專家共識，醫師只要透過臨牀症狀、超音波檢查等，就能先給予預防性的治療。一般而言，藥物治療爲優先選項，畢竟手術還是有風險。此外，手術治療依據是否保留懷孕功能，手術方式也大不相同，如只切除子宮內膜異位症的病竈，或者根除性的手術（切除子宮、卵巢、輸卵管）。
3大類，常見的荷爾蒙藥物
子宮內膜的藥物治療，主要用來改善經痛、經血過多。亞東紀念醫院藥學部主任孫淑慧表示，根據目前臨牀試驗結果，沒有強烈的證據顯示，某一類（個）藥品的療效最佳，還是得根據病人服用後的反應作爲用藥、調藥的基準（見下表）。
資料來源：亞東紀念醫院藥學部主任孫淑慧 整理：楊雅馨
這類藥品有一個共同特點就是會減少雌激素的分泌，抑制排卵的功能。當然也不適用於計劃懷孕的婦女。此外，荷爾蒙類藥物有3個常見的副作用，如新陳代謝會變慢、血脂肪代謝異常、骨質疏鬆的問題。
是否得長期使用？王馨世說：「通常會建議連續使用3～6個月，有的甚至可以使用到18個月。原則上，當症狀改善即可停藥，觀察。若事後又出現相同問題，則可以再採取同樣的治療，而非持續使用到停經。」
孫淑慧提醒，使用藥物治療最重要的守則就是得「遵從醫囑」，在服藥期間有可能出現「不正常出血」的副作用，而這往往需要時間適應；但也有人是因爲忘了服藥，導致不正常出血。所以按時服藥有其必要性。
陳美州則提醒，如果有不正常出血應儘快回診，讓醫師評估，確認是否爲藥物或其他原因所導致的出血。
此外，在用藥期間，雖不易懷孕，不過，臨牀上仍有懷孕的案例，治療期間仍應使用保險套、避孕器等非荷爾蒙的避孕方式。
若想準備懷孕應停藥1～3個月，待恢復正常的生理週期，這些藥物基本上在懷孕與哺乳期間不建議使用。
●混合型口服避孕藥：含有黃體素、雌激素，可以抑制排卵，也可以抑制卵巢分泌雌激素。王馨世表示，由於每天服用的黃體素劑量不高，對於有大量出血的子宮內膜異位症的病人而言，一般先採用「高劑量的黃體素，」直到月經量變少後，再服用混合型口服避孕藥。
●黃體素：黃體素會抑制子宮內膜細胞的生長，降低子宮內膜過度增生，如Dienogest、Norethindrone 等。
●具雄性素作用的藥品：可以抑制腦下垂體分泌性腺激素的功能，減少卵巢雌激素的製造與分泌，如Danazol、Gestrinon等。
●性腺激素釋放激素促進劑：亦可以抑制腦下垂體分泌性腺激素的功能，減少卵巢雌激素的製造與分泌，因此使用期間可能會造成骨密度降低。如Goserelin acetate、Leuprorelin acetate、Triptorelin acetate等，爲針劑劑型。這類藥品若健保給付，得「事先審覈」。
「曾有報告指出，性腺激素釋放激素促進劑類藥品可能會增加男性病人發生高血糖、中風或心肌梗塞猝死之風險，在女性身上或許是因爲使用時間較短，目前沒有觀察到這樣的問題，」孫淑慧仍提醒，若使用期間感到不舒服，病人應主動告知醫師。
針對狀況，採個別化的治療
子宮內膜異位症不是惡性，屬良性、慢性的疾病。雖然，停經後，所有的子宮內膜異位症都可能逐漸萎縮，自行痊癒，不過在這之前，它會跟你很長一段時間，因此是有必要量身訂做「治療計劃」。
目前專家們的共識還是以藥物治療爲主，讓藥物如荷爾蒙藥物、NSAID（非類固醇消炎藥）達到最大化的效果，儘量減少外科手術的介入。
對病人來說，有症狀千萬不要忍，一定要就醫，尋求婦產科專科醫師做判斷，配合醫囑，好好治療，絕大部分都能獲得改善。
最後，陳美州則提醒，若病人需要透過手術方式切除病竈才能改善，在切除前應先評估卵巢功能。因爲每一次的手術都可能影響到卵巢的功能，尤其是因爲復發要進行二次手術者，必要時可以考慮是否保留生育功能，先進行凍卵，爲將來做準備。
避孕器也能治療子宮異位症？
「蜜蕊娜和其他避孕器最大不同在含有合成的黃體素，能直接抑制子宮內膜生長、預防子宮內膜增生與降低發生子宮內膜癌病變機率，」林口長庚紀念醫院婦產部主治醫師王馨世說。
不過，裝置最初的3～6個月，會出現少量不規則的出血，直到黃體素使子宮內膜整體變薄，就不會有不正常出血。王馨世提醒，若有巨大的子宮肌腺症合併有嚴重的子宮大量出血者，也不適合使用，因爲月經出血量大，會將避孕器衝出體外。