輾轉多家醫院，下肢流膿仍未改善，最後發現竟是……

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當發現“鬼影”桿菌時，應立即加做抗酸染色

案例經過

一個正常值班的下午，正在閱片時，一張革蘭染色片上看到了大量革蘭染色陽性，顯微鏡微調後菌體中心折光性強的一種細長的菌（圖1和圖2）。這是什麼菌呢？

立即查看標本信息，標本爲黃色透明的膿液。立馬加做抗酸染色，發現抗酸染色陽性（圖3）。及時電話聯繫主管醫生，詢問患者有無結核病史，醫生告知患者否認結核病史。與醫生溝通閱片情況，建議加做Xpert檢測，明確結核or非結核感染。臨牀及時加做Xpert檢測，檢測結果陽性（強），利福平基因未檢出（圖4）。

後對患者進一步做胸部CT顯示：雙肺瀰漫結節，考慮：亞急性及慢性血性播散型肺結核（Ⅱ型）。至此，臨牀積極給予抗結核治療並截肢，之後患者恢復良好。

圖1

圖2

圖3

圖4

【患者情況回顧】

現病史：患者，男，54歲。

起病緩，患者不能配合描述病情，患者15年前左下肢出現間斷紅腫、水皰，就醫後考慮“皮肌炎”，給予對症治療，效果不佳，以後10餘年間，下肢間斷流膿，多次入住不同醫院，給予抗炎、切開引流等治療，但始終效果不佳，近2月來上述症狀加重，伴異味，爲截肢入住我院骨科，入院以來患者精神尚可，無胸痛、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉等，大小便正常。

體格檢查：神清語利，但不配合問答，左下肢腫脹，整個下肢自大腿近端1/3以下可見膿性分泌物，紅色水皰，左膝、左踝關節僵硬，左髖關節活動受限，左足背動脈搏動不清，小腿、足背見3個切開傷口，傷口內佈滿膿液伴異味。右手拇指皮膚脫落，見膿胎，右手拇指活動受限。

總結

結核病是一種由結核桿菌引起的慢性傳染病。結核病可以發生在身體的任何部分，最常見的是肺結核。結核病由於病變部位廣，臨牀表現複雜多樣（尤其是肺外結核病），部分患者以局部感染爲首發表現，導致早期診斷較爲困難，誤診、漏診率較高。因此，實驗室檢查對結核病的診斷具有重要意義。

目前，結核菌塗片仍是臨牀上篩查結核病的主要手段之一。結核分枝桿菌由於細胞壁脂質含量較高，導致其不能用常規染色方法進行染色，而需要用抗酸染色來進行檢查。但臨牀上對於臨牀表現不典型的患者，尤其是肺外結核病，臨牀醫生一般只申請一般細菌培養和/或塗片，往往不會常規申請抗酸染色和/或結核菌培養，而大多數臨牀微生物實驗室對於培養標本常規加做革蘭染色，而不會去做抗酸染色，從而導致部分症狀不典型的結核病患者誤診、漏診。

分枝桿菌的革蘭氏染色特徵，在大多數微生物學教科書中，很少加以註釋，甚至被忽略。事實上，普通的革蘭染色雖然不能明確分枝桿菌，但能夠給我們提供一個早期而有助於結核病診斷的線索。結核分枝桿菌這類強抗酸菌因其細胞壁中含有過多的脂質，導致其不易着色；通過延長染色時間等方法使其着色後，又不易脫色。所以，在革蘭這種快速染色情況下，強抗酸菌實在是難以着色，既不呈現爲黑紫色的革蘭陽性狀態，也不呈現爲紅色的革蘭陰性狀態，形成一種獨有的不着色狀態，即所謂的“鬼影”現象。

有報道指出，分枝桿菌不易着色，與它們能抵抗苯胺染料有關。Kretschmer提出了有關郭霍桿菌的革蘭相關氏染色特徵，他指出，龍膽紫與冷苯胺一起作結核桿菌染色，可呈革蘭氏陽性。但他認爲，結核桿菌的革蘭氏陽性不具有可靠性。因爲碘不像常規染色一樣起到必然的媒染作用，苯胺未加固定，結晶紫不能使桿菌染上色。Hinson等報告，在痰標本中存在革蘭氏染色的中性桿菌，後來培養出結核桿菌。Lanre-nce和Schreiber也報告，骨髓經Fite染色後，組織細胞中出現麻風桿菌陰影。在臨牀標本革蘭氏染色中，非結核分枝桿菌的革蘭氏染色中性或陰影的現象尚無報道。

鑑於此，在革蘭染色的樣本中，若發現桿菌陰影，應加做抗酸染色，以排除結核分枝桿菌感染。

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本文來源丨檢驗醫學網

責任編輯丨舒豪

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