抑鬱症伴較短持續時間（＜1天）的躁狂發作，如何治療？

據估計，30-55%的重性抑鬱症（MDD）患者有亞閾值輕躁狂症狀。隨着越來越多的證據表明，學者們認爲雙相情感障礙不是一種二元障礙，而是一種連續的譜系障礙。因此，DSM-5在雙相I型障礙和雙相II型障礙的傳統亞型基礎上，增加了其他特定的雙相障礙，包括短時躁狂綜合徵和重性抑鬱發作、輕躁狂症狀和重性抑鬱發作。

儘管雙相障礙的臨牀分類有了一些更新，但由於缺乏研究，對於亞閾值雙相的治療很少有相應的指南建議。因此，精神科醫生很難給這些患者開藥。下面的病例可能對治療閾下躁狂患者有一些啓示。

現病史

一名61歲的女性因服藥過量被送進急診室。7年前親人去世後，患者情緒低落，經常哭泣，失神，乏力，背部和頸部疼痛，食慾下降，感覺生活沒有意義，但否認有自殺的想法、計劃和行爲。當時，她住進了一家精神病醫院，被診斷爲多發性抑鬱症，醫生給她服用了度洛西汀120毫克，每天一次；氯硝西泮2毫克，睡前一次。經過充分治療後，她的抑鬱症狀（如情緒低落和失神）得到緩解。

然而，儘管出院後定期服藥，度洛西汀的療效卻越來越差。在過去的7 年裡，患者的情緒很不穩定，一會兒很開心，一會兒又變得抑鬱。有時，她會變得非常開心和健談，願意參加社交活動，但也會變得易怒，熱衷於花錢和飲酒。丈夫能夠意識到病人的情緒高漲超出了正常範圍，但這種情況通常只持續幾個小時，最多也就一天。

在過去7 年裡，精神科醫生曾給她開過度洛西汀以外的抗抑鬱藥。她記不起這些抗抑鬱藥的名稱，因爲這些藥效果不佳，而且使用時間很短。5 個月前，在一次 COVID-19感染後，患者的症狀突然發生了變化。據她的家人描述，她變了一個人，變得過度興奮、健談、精力過剩，甚至每天只睡4小時，而且非常自信，但言語攻擊性強，容易發脾氣。她開始參加各種活動，花很多錢買東西，不能呆在家裡。

這種情況持續了兩個月，病人停止了服藥，因爲她覺得自己已經痊癒，不再需要藥物了。兩個月前，她又開始抑鬱，對生活失去興趣，感到虛弱，並開始有自殺的念頭。每天服用一次度洛西汀120毫克後，症狀沒有改善。2天前，患者服用20多片氯硝西泮自殺，被送到急診室，後被住院治療。

以往病史

患者於30年前因畸胎瘤行右側卵巢切除術。有高脂血症病史超過6年，長期服用阿託伐他汀20mg qn，對花粉和塵蟎過敏。

個人史

患者目前已經退休，退休前是一名監獄工作人員。她性格內向、敏感、偏執，人際關係一般，在工作中追求完美，家裡非常乾淨，東西都放在特定的地方。她的家族史顯示，祖母曾上吊自殺，叔叔有精神病史，詳情不詳。她幾十年來一直吸菸（每天20支），並酗酒。

醫院的治療和隨訪

入院時，患者的頭顱MR顯示雙側額頂葉有散在的小缺血竈。漢密爾頓抑鬱量表（HAMD-17）17項評分爲22分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分爲23分，匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分爲10分。

診斷結果改爲雙相情感障礙伴重性抑鬱發作。我們選擇了碳酸鋰和喹硫平聯合用藥，因爲患者自殺風險高且睡眠質量差。碳酸鋰逐漸增加到每天三次，每次0.3克（一週後測得血鋰濃度爲0.65mmol/L），喹硫平逐漸增加到每晚一次，每次0.3克，睡前一次氯硝西泮2毫克。住院9天后，患者的情緒逐漸好轉，出院前複查了HAMD-17（10 分）和 HAMA（10 分）。

出院後隨訪6 個月，患者情緒穩定，HAMD-17和HAMA評分分別爲 9分、8分（出院後2個月）、7分、6分（出院後4個月）和 8分、6分（出院後 6個月）。

在感染COVID-19之前的7 年中，患者的診斷一直是重性抑鬱症，因爲之前最長1天的輕躁狂不符合躁狂發作的診斷標準。因此，精神科醫生給予的治療是抗抑鬱藥，但顯然效果不佳。感染COVID-19後，患者的躁狂症狀變得更加嚴重，並持續了兩個月。在服用情緒穩定劑和非典型抗精神病藥物後，患者的抑鬱情緒明顯好轉，並在6個月的隨訪中保持穩定。

因此，從上述病史特徵來看，該患者基本上應該患有雙相情感障礙，而非MDD。

不斷積累的臨牀現象學研究結果表明，重性抑鬱發作和持續時間較短的輕躁狂發作患者代表了一種複雜的臨牀表型，也許最好將其概念化爲介於單相抑鬱發作和雙相II型障礙之間的連續體。

Angst J及其同事發現，具有閾下輕躁狂的MDD患者的臨牀表現與雙相情感障礙 II患者更爲相似，而僅具有躁狂症狀的患者介於閾下輕躁狂與單純MDD之間。Parker G 及其同事發現，雙相情感障礙和 MDD 兩組患者中，躁狂發作持續時間較短的患者在抑鬱發作和躁狂發作的發病年齡上沒有差異，在一級家庭成員中抑鬱和雙相情感障礙的發病率上也沒有差異。此外，他們的另外兩項研究表明，躁狂發作時間短至1天的MDD患者在躁狂症家族史、發病年齡、混合狀態和情緒不穩定性等因素方面與單相抑鬱症患者存在顯著差異。在一項縱向觀察研究中，對550名患有閾下躁狂的 MDD 患者進行了平均17.5年的前瞻性隨訪。結果發現，19.6%的樣本出現了躁狂症或輕躁症，12.2%的患者被重新診斷爲雙相情感障礙II型，7.5%的患者被重新診斷爲雙相情感障礙I型。

在三項針對青少年的前瞻性研究中，不同比例的MDD患者在較短持續時間的躁狂發作後轉爲雙相。此外，該病例中的患者在被診斷爲雙相之前是一名高複發性MDD患者。一項研究表明，高複發率和高頻率的MDD也預示着躁狂症譜系障礙的高可能性。除上述臨牀現象學研究外，一些關於炎性細胞因子、功能性和彌散性磁共振成像的生物學研究也證明，持續時間較短的低躁狂發作的MDD是一種不同於MDD的表型。

據我們所知，雖然目前還沒有針對MDD和持續時間較短的躁狂發作的隨機對照試驗（RCT）研究，但已經有針對MDD和前者相似的混合特徵的RCT研究。在一項爲期6周的魯拉西酮（20-60毫克/天）或安慰劑雙盲治療中，發現魯拉西酮對具有混合特徵的MDD患者有效。對於具有MDD和混合特徵的患者，有兩份指南推薦使用第二代抗精神病藥物和情緒穩定劑，而不是抗抑鬱藥物。

這個病例可能會給我們一些提示，即對於持續時間較短的低躁狂發作的重性抑鬱症患者來說，情緒穩定劑和非典型抗精神病藥物可能比抗抑鬱藥物更適合他們。

歡迎加入病友羣

微信掃碼或長按識別

響應病友多年呼籲，大話精神編輯部在半年前搭建了患者交流羣和家屬交流羣，半年來，已經有數千病友入羣，每個羣每天多達數千條信息分享。

面對青少年的抑鬱、焦慮及輟學等問題，家屬羣的父母們分享交流，彼此借鑑經驗，爲了孩子一起在努力。

我們非常欣慰能爲病友交流提供這樣一個平臺，同時也歡迎更多病友加入我們的大家庭。請長按二維碼掃碼入羣。

——大話精神

——大話精神

——大話雙相

——大話焦慮

——大話抑鬱

——大話少年

參考文獻

Yao J, Wang S, Li Y, Xu J, Ye R, Shen Y, Chen W, Dai N. How to treat major depressive disorder with shorter-duration hypomanic episodes? A case report. Front Psychiatry. 2024 Jul 15;15:1411882. doi: 10.3389/fpsyt.2024.1411882.