一年上百次靜脈注射：血友病患者不可承受之痛

兩歲時，曾子毅因感冒發燒，去醫院打了屁股針，次日，他的臀部出現很大的血腫，剛開始父母以爲是醫療事故，此後，輾轉帶他到不同醫院排查，最後被確診爲是A型重度血友病。

目前預防治療是血友病規範化的治療方式，但在現有療法下，爲了避免出血，曾子毅一年注射凝血因子的次數可達到上百次，雙手雙腳到處留有疤痕，除了身心受到考驗外，還需要承受沉重的經濟負擔。

這是當下很多血友病患者遭遇的困境。

目前我國有登記的血友病患者約4萬例，這些人也被稱爲“玻璃人”，因體內天生缺少特定的凝血因子，終生伴隨着“血流不止”的痛苦。

在進博會上，中國醫學科學院北京協和醫學院血液病醫院血栓與止血診療中心主任楊仁池教授表示，我國血友病患者存在未滿足的醫療需求，因注射負擔和支付負擔重，導致預防治療率低，進行預防治療的比例在10.8%到16.2%之間，普遍採用低劑量方案。整體看，血友病患者出血控制不佳。

上百次靜脈注射

血友病是一種罕見的X染色體連鎖隱性遺傳性出血性疾病，分爲血友病A和血友病B，前者爲凝血因子Ⅷ缺乏，後者爲凝血因子Ⅸ缺乏，分別因相應的凝血因子基因突變所致。

我國血友病患者中，血友病A患者比例佔80%～85%。血友病的患病率爲2.73/10萬人。

血友病患者多幼時發病，以自發性出血作爲主要特徵，重型出血可發生全身各個部位，關節和肌肉部位的出血可能會導致患者關節病變甚至殘疾，內臟出血、顱內出血可能會導致患者死亡。

血友病還無法治癒，主要治療方法包括預防治療和按需治療。其中，預防治療是指爲了防止出血而定期給予的規律性替代治療，是以維持正常關節和肌肉功能爲目標的治療，是目前血友病規範化的治療方式。

曾子毅的母親曾麗告訴第一財經記者，在她兒子兩歲被確診爲血友病時，瞬間覺得五雷轟頂，因爲疾病伴隨終生，特別害怕養不大怎麼辦？“我們正常人割一個口子，可能壓一下，幾秒就不會出血了，但血友病患者是可能止不住，沒藥用的時候非常痛，痛得一抽一抽的。”

最開始，曾子毅的治療，以輸入血漿爲主，持續到八歲，隨着重組凝血因子產品的上市，才改爲用這類藥品治療。

“對於減少出血的機率，重組凝血因子效果挺好的，但價格非常貴，當時一支進口重組凝血因子，價格可高達1320元。”當時的她，每個月一發工資，所做的第一件事，就是跑去醫院購藥，但月收入僅有兩千多元，要購買一個月的藥量還是杯水車薪。

“我們只能讓孩子儘量少動，少做一些運動。走到哪，都盯着他，目的是減少磕碰，防止有出血的狀況出現。”曾麗說，兒子開始是用凝血因子進行小劑量預防，一週打一次，但隨着體重的增加，使用藥量也在增加，每週要注射兩到三次，還不包含突破性的出血。

“在我的記憶當中，可怕的不是疾病，而是疾病給我們帶來很多經濟上及心理上的壓力。孩子從兩歲開始確診，每年他靜脈注射可能達到100多次，孩子的雙手、雙腳基本上有疤痕，已成了疤痕體質。這種注射方式，常人可能感受不到痛苦。有時候打在他身上，疼在我們的身上。”曾麗說。

沉重的針頭負擔

在進博會上，由北京血友之家罕見病關愛中心和天津大學藥學院醫藥政策與經濟研究中心合作完成的《中國血友病患者治療模式與疾病負擔研究報告》（下稱《報告》）正式發佈。

《報告》顯示，大多數血友病患者過去一年都發生過出血，平均出血次數約爲32次。每十天左右一次的“出血負擔”是患者面臨的巨大難關，如不能很好控制出血問題，可能導致關節變形、殘疾等，影響學習和工作。按需治療患者年均注射次數約72次，預防治療患者年均注射次數約128次。

同時，研究也展現了當前血友病患者治療現狀，結果顯示抑制物陰性的血友病患者僅一半達到低劑量凝血因子預防治療，說明不少患者仍處於“按需治療”的階段。而規範的預防治療纔是更爲有效的方式。但在現有療法下，“規範”意味着患者每週需要進行2次到3次預防性的足劑量凝血因子注射，每年一百多次靜脈注射，沉重的“針頭負擔”讓不少患者望而卻步。

預防治療的理念是在患者沒有出血的情況下定期輸注凝血因子，使其凝血因子水平維持在1%以上，減輕關節病變機率，使患者能夠恢復正常生活。

然而，目前國內大部分凝血因子藥物均爲短效產品，無法持續維持體內凝血因子水平在1%以上，患者需大幅度提升治療劑量或注射頻次，不僅增加治療成本，而且降低治療依從性，患者不易長期堅持預防治療。

《報告》亦顯示，血友病治療的直接醫療費用及間接成本均較高，患者年人均直接醫療成本高達45萬元，其中主要花費爲藥品費用（凝血因子花費），患者年人均自付醫療成本超過10萬元。另外，患者及家屬因爲失業/誤工等損失的年人均間接成本高達5萬元。

“我們一週注射三次凝血因子的話，一年需自費十萬元到二十萬元，如果沒有醫保報銷的話，費用會更高。血友病患者需要每個月補充凝血因子，不補充的話可能會出現一些致命出血情況，很多血友病患者家庭真的是因病致貧。”曾麗說。

如何得到保障

血友病規範化的預防治療是降低患者出血機率，避免殘疾甚至生命危險的有效路徑，但當前仍面臨診療率低、治療率低、致殘率高這些難題。

“作爲血友病患者組織的負責人，同時也是一名血友病患者的媽媽，我深刻體會到頻繁靜脈注射帶來的治療痛苦。如果做不到高頻率預防治療的患者有可能導致身體反覆出血，嚴重者甚至導致殘疾。對於這樣一個‘兩難’的困境，我們期待有更多創新療法的出現，幫助血友病患者突破治療瓶頸，去掉疾病‘標籤’，像普通人一樣生活。”曾麗說。她本人目前的身份是貴州聚愛罕見病關愛中心會長。

如何降低血友病患者低頻率預防治療，正成爲藥物開發探索的方向之一。

如本屆進博會上，賽諾菲展出的全球首個且唯一的血友病siRNA創新非因子療法賽菲因，每年最少6次皮下注射，可極大降低患者注射頻率。同時與按需治療相比，合併抑制物和無抑制物患者的估計平均年化出血率分別降低73%和71%。

第一財經記者瞭解到，今年5月份，這款藥物在中國的上市申請已獲得受理。

不過，對於血友病患者而言，要推動規範治療，除了創新療法外，如何降低治療費用負擔，仍面臨許多挑戰。事實上，這也是當下很多罕見病患者遭遇的共同困境。

如何進一步完善包括血友病在內的罕見病保障機制，在進博會上，受到各方關注。

復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯表示：“對於罕見病藥品保障，我們可以嘗試跳出高單價思維，轉向總價考量，尋找更好的解決方案。中國罕見病藥品市場規模爲30億至50億元，佔我國藥品市場份額不足0.5%。而其他國家或地區罕見病藥品預算一般約佔藥品費用總支出的2%至7%，說明我國還有更多提升空間。基於中國罕見病整體情況，我國適合的專項預算比例約爲3%。同時，如果能建立一個專門針對高值罕見病用藥的專項保障基金和預算，並適當調整醫保目錄對罕見病藥品談判准入的價格門檻，將極大程度促進罕見病患者獲益。”

這些年，隨着醫保談判的常態化，罕見病患者的藥品保障問題，得到了很大的提高。然而，一些“超罕見”疾病，如龐貝病、戈謝病、法佈雷病等，有些確診人數甚至不到總人口的百萬分之一，這部分羣體的保障依然是一道難題。

艾昆緯大中華區衛生經濟與衛生技術評估負責人劉君說，目前亟待解決、同時也是最突出的問題，還是罕見病高值藥物保障問題，這些藥物對應的疾病特徵非常明顯，後者通常是嚴重程度非常高、致殘致死風險很高的一類疾病，而從患者人數規模上來看，這部分疾病患者數量又是一個極小的規模。“對於這部分患者的保障，我們轉向總價考量，就可以找到解決方案。正因超罕見病患者人數極少，單個病種患者的總支出極其有限。如龐貝病即使單人費用高達百萬元，但全國患者的總治療費用相對而言並不高，這樣類型的超罕見病完全可以在有限的專項籌資金額下實現保障。”

北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心研究員陶立波表示，在保障罕見病患者用藥方面，這些年，國家基本醫保做了很多工作，已有部分藥品納入醫保目錄中，但醫保是保基本，不可能保障所有的藥品，尤其是創新、高價值的罕見病藥物。但醫保不能保障的話，單純讓患者自己來負擔的話，負擔就會很重，會影響他的治療。

“我們現在提出一個解決方案，就是在基本醫保基礎上建立罕見病專項保障基金，專項基金在基本醫保尚不能覆蓋的時候，可以保障和支付創新的罕見病藥物、技術。等到這些產品比較成熟，再納入國家基本醫保裡面去。這樣一來，專項基金又有空間可以騰出來，繼續讓更新更好的藥品納入。”陶立波表示，專項基金會涉及很多管理問題，首先，需要計算需要多少經費；其次，哪些藥品和哪些技術可以優先納入；再者，涉及價格管理；最後，專項基金與基本醫保之間要有銜接機制，需要建立多層次的罕見病保障機制。

“下一步如果能在國家層面建立罕見病用藥的專項保障基金，是對我國罕見病多層次保障機制的重要完善，將極大程度促進罕見病患者獲益。我們已把相關政策建議提交到相關政策部門，但需要怎麼做，仍需要更多的研究，也希望有相關方案可以儘快出臺。”陶立波說。

值班編輯：Ziang