醫療險理賠 明年起更難作弊

醫療險理賠新條文

保戶申請醫療險理賠，但診斷書「怪怪的」，保險局已公佈最新十款醫療險及相關保單示範條款，明訂各公司基於審覈保險金的需要，得徵詢其他醫生的醫學專業意見，決定是否理賠，新的示範條款自2020年1月1日起適用，新保單及不保證續保的保單都適用。

壽險業者表示，這項新條文並不會影響費率，只會讓理賠作業更快速，對於區域性醫院、教學醫院等開出的診斷書一般都不會有影響，主要是針對過去有些是黑名單醫療院所，會因應保戶要求開立符合保單理賠的診斷書，在新的示範條款後，保險公司即可直接洽其他醫生的「第二意見」，再去判斷是否理賠。

保險局核可壽險公會提報的新示範條款及配套措施，明訂只有明年1月1日之後銷售的新醫療險及相關保單才適用，另外已投保但不保證續保的保單，若明年之後續保，就要適用新的條款，但今年底前已投保的舊保單則不溯及既往。

這次修改示範條款的包括醫療險的住院醫療費用保單日額型、實支實付型，意外險、團險、旅平險、一般壽險、投資型保單、利變壽險等有含給付「失能（即舊稱殘廢）」保險金的，還有長照險等，這次都增加保險公司可以洽其他醫生的醫學專業意見，作爲理賠的判斷。

過去不少保險業務員會指導保戶，請醫生開立符合保單理賠標準的診斷書，例如因病或年齡造成牙齒崩落，後續要植牙或裝假牙，很多人會要求醫生開成意外造成牙齒斷裂的診斷書，或是有些沒有住院必要者，也會去開立診斷書，以申請日額理賠等。

保險局過去已明令要求業務員不得指導客戶或自行去幹擾醫生，如何開立診斷書，這次則是讓保險公司得洽第二意見，對於一些黑名單上醫療院所開立疑似「異常」的診斷書，保險公司都會再去洽其他醫生的意見。

此外，保險局要求各保險公司銷售的醫療險若有理賠日間住院，保險公司會參酌醫學專業意見，審覈被險人住院必要性；抑或不理賠日間住院者，都必須在保單上加註警語。