勿造成健保困擾 「重大傷病險」不得僅見卡理賠

保險局拍板，重大傷病險2021年7月起，不得僅憑重大傷病卡作理賠依據。圖／資料照片

不得只見「卡」理賠。與失能扶助險一起被「盯上」的重大傷病險，已有解決方案。保險局已發函，確定從2021年7月1日起，特定重大傷病險理賠依據不能只限健保的重大傷病卡，新增另一理賠依據，即由區域醫院層級以上開立符合投保或續保當時健保重大傷病範圍的診斷書，及當次重大傷病病歷摘要等證明文件。

在明年7月1日之前已銷售憑卡給付的重大傷病險，不溯及既住，往之後就必須增列新的理賠條件，各保險公司也可依自家準備情況，提早開始適用。

此規定對保戶來說並無太大差異，即罹患重大傷病要申請理賠時，可以向健保申請重大傷病卡，也可由區域級醫院開立證明，但對健保署來說，即可降低大量保戶「催着」開重大傷病卡的工作負擔。

壽險業者表示，當初推出憑重大傷病卡理賠的健康險保單，就是希望訴求理賠明確、只要拿到健保重大傷病卡就理賠的保單，也可減少只憑一般醫療院所開立證明，但與保單理賠範圍可能有出入的理賠爭議。

不料此「便民」措施，卻遭到健保署向金管會「客訴」，控訴壽險業將理賠認定工作「嫁禍」到健保，造成民衆逼着健保署加速開重大傷病卡，或一天到晚有保險公司來詢問重大傷病卡事宜，造成健保署的困擾。

其次是健保署表示重大傷病卡的定義隨時會檢討，隨時可能剔除或增減範圍，保險局認爲保單若綁定「浮動」指標，容易發生理賠糾紛。

第三是保戶可能已符合重大傷病卡的狀態，但還未出院，因此未申請卡片，但之後就不幸身故，若沒有卡片是否就不理賠？保險局認爲不能只以重大傷病卡爲理賠單一依據，還是必須要看病症作理賠標準，不能說「沒卡就不理賠」。

在壽險公會討論及提出方案後，保險局已發函，同意壽險公會建議修正「醫療保險商品連結特定重大傷病相關規範」，即在要保書及重要告知事項中，都要增列醫院開立的證明及病歷摘要，作理賠依據。